ANOREXIA! DISSE O MÉDICO! E AGORA?
ANOREXIA NERVOSA
As características essenciais da Anorexia Nervosa são bem definidas pela recusa do paciente em manter um peso corporal na faixa do que é normal para os limites mínimos e que é associada a um temor intenso de ganhar peso. Na realidade, trata-se de uma perturbação significativa na percepção do esquema corporal, ou seja, da auto-percepção da forma e/ou do tamanho do corpo e, assim sendo, a recusa se alimentar é apenas uma consequência dessa distorção doentia do esquema de visionamento e de percepção corporal.
O termo Anorexia pode não ser de todo correcto, tendo em conta que não há uma verdadeira perda do apetite mas sim, uma recusa do paciente se alimentar.
A Anorexia Nervosa é assim um transtorno alimentar caracterizado pela limitação da ingestão de alimentos, devido à obsessão de magreza e ao medo mórbido de ganhar peso.
Normalmente a pessoa anoréctica mantém um peso corporal abaixo do nível normal mínimo para a sua idade e altura. Quando a Anorexia Nervosa se desenvolve numa pessoa durante a infância ou no início da adolescência, pode haver um rotundo fracasso em fazer os ganhos de peso esperados, embora possa haver aumento de altura.
A pessoa que pesa menos que 85% do peso considerado normal para a idade e altura costuma ser um dado valioso para se pensar na anorexia. A CID-10 (Classificação Internacional de Doenças) recomenda que a pessoa que tenha um Índice de Massa Corporal (IMC) igual ou inferior a 17, 5 kg/m2 é passível de sofrer de anorexia. O IMC é calculado através da divisão do peso em quilogramas pela altura em metros. Estas medidas ou índices são apenas directrizes sugeridas pelos clínicos, dado que não é razoável especificar um padrão único para um peso normal mínimo aplicável a todos as pessoas de determinada idade e altura. Ao determinar um peso normal mínimo, o médico deve considerar não apenas essas directrizes, mas sobretudo a constituição corporal e a história ponderal do paciente.
A perda de peso nas pessoas com Anorexia Nervosa é obtida, principalmente, através da redução do consumo alimentar total, embora alguns pacientes possam começar "o regime anoréctico" excluindo das suas dietas aquilo que percebem que são alimentos altamente calóricos. De um modo geral, a maioria dos pacientes termina com uma dieta muito restritiva, por vezes limitada a apenas alguns poucos tipos de alimentos. Nos casos mais graves o paciente adopta métodos adicionais de perda de peso, os quais incluem auto-indução de vómito, uso indevido de laxantes ou diuréticos e prática de exercícios intensos ou excessivos.
As pessoas com este transtorno têm muito medo de ganhar peso ou de ficar gordos e este medo geralmente não é aliviado pela perda de peso. Na verdade, a preocupação com o ganho ponderal frequentemente aumenta à medida que o peso real diminui.
A vivência e a importância do peso e da forma corporal, como dissemos, são distorcidas nestes pacientes. Alguns deles acham que têm um excesso de peso global, independentemente dos resultados contrários da balança. Outros percebem que estão magros, mas ainda assim preocupam-se com o facto de certas partes de seu corpo, particularmente o abdómen, as nádegas e as coxas, estarem "muito gordas".
Na Anorexia Nervosa os pacientes podem empregar uma ampla variedade de técnicas para estimar o seu peso, incluindo pesagens excessivas, medições obsessivas de partes do corpo e uso persistente de um espelho para a verificação das áreas percebidas como "gordas". A auto-estima dos pacientes com Anorexia Nervosa depende obsessivamente da sua forma e peso corporais. A perda de peso é vista como uma conquista notável e como um sinal de extraordinária disciplina pessoal, ao passo que o ganho de peso é percebido como um inaceitável fracasso do seu auto-controlo. Embora alguns pacientes com este transtorno possam reconhecer que estão magros, eles tipicamente negam as sérias implicações do seu estado de desnutrição.
As mulheres que já menstruam costumam apresentar supressão das menstruações (amenorreia) quando acometidas de Anorexia Nervosa. Isso é devido aos níveis anormalmente baixos de secreção de estrogénios que, por sua vez, se devem a uma redução da secreção da hormona folículo-estimulante([FSH) e da hormona luteinizante (LH) pela pituitária. Essa ocorrência indica uma séria disfunção fisiológica na Anorexia Nervosa. A amenorreia em geral é uma consequência da perda de peso mas, numa minoria de pacientes pode até precedê-la. No caso de jovens que ainda não atingiram a puberdade, o aparecimento de menstruações (menarca) pode ser atrasada por esta doença.
Normalmente o paciente é levado para tratamento por membros da família, após a ocorrência de uma acentuada perda de peso ou do fracasso em fazer os ganhos de peso esperados. Quando o paciente procura auxílio por conta própria, geralmente é em razão do sofrimento subjectivo acerca das sequelas físicas e psicológicas da não ingestão de alimentos. Raramente um paciente com Anorexia Nervosa se queixa da perda de peso em si. Essas pessoas, muito frequentemente não possuem uma visão correcta para o problema ou apresentam uma considerável negação quanto à própria existência deste. Por isso, com frequência se torna necessário obter informações a partir dos pais ou outras fontes de informação externas, para determinar o grau de perda de peso e outros aspectos da doença.
Um estranho comportamento em relação à comida pode ser exibido por alguns desses pacientes. Eles costumam esconder comidas nos armários, casas de banho, dentro das roupas ou podem preparar pratos extremamente elaborados para amigos ou familiares. Ou ainda, podem procurar empregos como empregadas de restaurantes, cozinheiros ou simplesmente coleccionar receitas e artigos sobre comida. A preocupação crescente com alimentos corre juntamente com a diminuição no seu consumo. Assim, intensificam o medo de ceder ao impulso de comer e aumentam as proibições contra a ingestão de comida. Padrões de pensamento pré-mórbidos assumem um novo significado, um estilo de raciocínio de tudo-ou-nada leva à conclusão de que um grama de peso ganho significa uma transição de normal para gordo.
CAUSAS
Não se conhecem as causas fundamentais da Anorexia Nervosa. Há autores que evidenciam como causa a interacção sociocultural mal adaptada, factores biológicos, mecanismos psicológicos menos específicos e especial vulnerabilidade de personalidade.
Aspectos biológicos incluem as alterações hormonais que ocorrem durante a puberdade e as disfunções dos neurotransmissores cerebrais, tais como a dopamina, a serotonina, a noradrenalina e dos peptídeos opióides, sabidamente ligados à regulação normal do comportamento alimentar e manutenção do peso, além dos aspectos genéticos.
Vários trabalhos apontam para uma predisposição genética no desenvolvimento da anorexia. Estudos demonstram que existe uma taxa de concordância muito maior em gémeos monozigóticos em comparação com gémeos dizigóticos (56% contra 5%). Parentes do primeiro grau de pacientes com anorexia têm um risco aproximadamente 8 vezes maior de apresentar a doença do que a população em geral.
Os modelos de sistemas familiares procuram identificar determinados padrões de funcionamento familiar alterado, por exemplo, minimização de conflitos, envolvimentos da criança em tensões familiares, pais ausentes, mães que competem com as filhas, etc. Porém, estes factores hoje são vistos mais como conservadores do comportamento do que como factores que o causem.
Em cerca de um terço dos pacientes com Bulimia Nervosa ocorre Abuso ou Dependência de Substâncias, particularmente envolvendo álcool e estimulantes. O uso de estimulantes frequentemente começa na tentativa de controlar o apetite e o peso. É provável que 30 a 50% dos pacientes com Bulimia Nervosa também tenham características de personalidade que satisfaçam os critérios para um ou mais Transtornos da Personalidade (mais frequentemente Transtorno da Personalidade “Borderline”).
Evidências preliminares sugerem que os pacientes com Bulimia Nervosa, Tipo Purgativo, apresentam mais sintomas depressivos e maior preocupação com a forma e o peso do que os pacientes com Bulimia Nervosa, Tipo Sem Purgação.
TIPOS
Os seguintes subtipos podem ser usados para a especificação da presença ou ausência de compulsões periódicas ou purgações regulares durante o episódio actual de Anorexia Nervosa.
Tipo Restritivo. Neste tipo a perda de peso é conseguida principalmente através de dietas, jejuns ou exercícios excessivos. Durante o episódio actual, esses pacientes não se desenvolveram compulsões periódicas ou purgações.
Tipo Compulsão Periódica/Purgativo. É quando o paciente se envolve regularmente em compulsões de comer seguidas de purgações durante o episódio actual de anorexia. A maioria dos pacientes com Anorexia Nervosa que comem compulsivamente também fazem purgações mediante vómitos auto-induzidos ou pelo uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas. Alguns pacientes incluídos neste subtipo não comem de forma compulsiva, mas fazem purgações regularmente mesmo após o consumo de pequenas quantidades de alimentos. Aparentemente, a maior parte dos pacientes com o Tipo Compulsão Periódica/Purgativo dedica-se a esses comportamentos pelo menos 1 vez por semana.
Comparados os dois grupos, os pacientes com Anorexia Nervosa, Tipo Restritivo, são menos graves e têm melhor prognóstico que aqueles com o Tipo Compulsão Periódica/Purgativo. Esses últimos estão mais propensos a ter outros problemas de controlo dos impulsos, a abusarem do álcool ou de drogas, a exibirem maior instabilidade do humor e a serem sexualmente activos.
TRANSTORNOS ASSOCIADOS
Quando seriamente abaixo do peso, muitos pacientes com Anorexia Nervosa manifestam sintomas depressivos, tais como humor deprimido, retraimento social, irritabilidade, insónia e interesse diminuído por sexo. Esses pacientes podem ter um quadro clínico e sintomático que satisfaz os critérios para o Transtorno Depressivo Maior. Muitos dos aspectos depressivos podem ser secundários às sequelas fisiológicas e clínicas da desnutrição. Os sintomas de perturbação do humor devem, portanto, ser reavaliados após uma recuperação completa ou parcial do peso.
Características Obsessivo-Compulsivas, tanto relacionadas quanto não relacionadas com comida, com frequência são proeminentes. A maioria dos pacientes com Anorexia Nervosa preocupa-se excessivamente com os alimentos, como dissemos acima.
Observações de comportamentos associados com outras formas de restrição alimentar sugerem que as obsessões e compulsões relacionadas a alimentos podem ser causadas ou exacerbadas pela desnutrição. Quando os pacientes com Anorexia Nervosa apresentam obsessões e compulsões não relacionadas a alimentos, forma corporal ou peso, pode haver um diagnóstico conjunto e concomitante de Transtorno Obsessivo-Compulsivo.
Outras características ocasionalmente associadas com a Anorexia Nervosa incluem preocupações acerca de comer em público, sentimento de inutilidade, uma forte necessidade de controlar o próprio ambiente, pensamento inflexível, espontaneidade social limitada e iniciativa e expressão emocional demasiadamente refreadas.
Embora alguns pacientes com Anorexia Nervosa não apresentem resultados de análises anormais, a característica de semi-inanição deste transtorno pode afectar sistemas orgânicos importantes e produzir uma variedade de distúrbios. A indução de vómitos e o abuso de laxantes, diuréticos e enemas, por exemplo, podem causar diversos distúrbios. A desidratação pode ser reflectida por um elevado nível de ureia no sangue, a hipercolesterolemia é comum e os testes de função hepática podem estar alterados. Níveis alterados de várias substâncias fundamentais ao equilíbrio interno podem acontecer, como por exemplo, hipomagnesemia, hipozinquemia, hipofosfatemia e hiperamilasemia. A indução de vómitos pode provocar alcalose metabólica, elevado o bicarbonato sérico, hipocloremia e hipocalemia, e o abuso de laxantes pode causar acidose metabólica.
Os níveis de hormona tiroideana (tiroxina sérica ou T4) podem estar diminuídos, assim como pode haver aumento da cortisona plasmática (hiperadrenocorticismo) e a resposta anormal a uma variedade de provocações neuroendócrinas são comuns. Nas mulheres, estão presentes baixos níveis de estrogénio sérico, enquanto os homens têm baixos níveis de testosterona. Existe uma regressão do eixo hipotalamico-pituitário-gonadal em ambos os sexos, no sentido de que o padrão de secreção de hormona luteinizante (LH) em 24 horas assemelha-se àquele normalmente visto em pacientes pré-púberes ou na puberdade.
O electrocardiograma das pessoas com Anorexia Nervosa pode estar também alterado. São observadas diminuição do ritmo cardíaco (bradicardia sinusal) e, algumas vezes, outras arritmias. O electroencefalograma pode mostrar anormalidades difusas, reflectindo uma encefalopatia metabólica, consequente aos distúrbios hidroeletrolíticos. Os exames de imagem cerebral (tomografia) com frequência podem mostrar um aumento na razão ventricular-cerebral.
O exame físico desses pacientes pode mostrar amenorreia (supressão de menstruações), queixas de intestino preso (obstipação), dor abdominal, intolerância ao frio e letargia. Também pode haver queda significativa na tensão arterial (hipotensão), hipotermia e pele seca. Alguns pacientes ficam com os pelos do peito mais finos e desenvolvem uma espécie de penugem. A maioria dos pacientes com Anorexia Nervosa apresenta pulso lento (bradicardia).
A anorexia nervosa pode levar à morte em consequência das alterações orgânicas e metabólicas secundárias, à desnutrição e ao desequilíbrio electrolítico. Isso exige uma constante avaliação clínica e laboratorial. A sua evolução é variável, podendo ir de um episódio único com recuperação ponderal e psicológica completa, o que é mais raro, até evoluções crónicas com inúmeros internamentos e recaídas sucessivas. O índice de mortalidade em função directa da doença é estimado entre 6 e 10%. A grande maioria dos pacientes mantém alterações psicológicas ao longo de toda a vida, tais como dificuldades de adaptação conjugal, papel maternal mal assumido, má adaptação profissional e desenvolvimento de outros quadros psiquiátricos, de entre os quais a depressão.
CARACTERÍSTICAS DA CULTURA, DA IDADE E DO SEXO
A Anorexia Nervosa parece ter uma prevalência bem maior nas sociedades industrializadas, nas quais existe abundância de alimentos e onde, especialmente no tocante às mulheres, ser atraente está ligado à magreza. O transtorno é provavelmente mais comum nos Estados Unidos, Canadá, Austrália, Japão e África do Sul, mas poucos trabalhos científicos já publicados examinaram a prevalência noutras culturas. Os pacientes que emigraram de culturas nas quais o transtorno é raro para culturas nas quais o transtorno é mais prevalente podem desenvolver Anorexia Nervosa, à medida que assimilam os ideais de elegância ligados à magreza.
Factores culturais também podem influenciar as manifestações do transtorno. Por exemplo, em algumas culturas, a percepção distorcida do corpo pode não ser proeminente, podendo a motivação expressa para a restrição alimentar ter um conteúdo diferente, como desconforto epigástrico ou antipatia por certos alimentos.
A Anorexia Nervosa raramente se inicia antes da puberdade, mas existem indícios de que a gravidade das perturbações mentais associadas pode ser maior nos pacientes pré-púberes que desenvolvem a doença. Entretanto, também há dados que sugerem que quando a doença se inicia durante os primeiros anos da adolescência (entre 13 e 18 anos de idade), ela pode estar associada a um melhor prognóstico. Mais de 90% dos casos de Anorexia Nervosa ocorrem em mulheres.
EPIDEMIOLOGIA
A taxa de prevalência de pacientes com anorexia é de 1% em toda a população e, destes, em cerca de 90% dos casos são mulheres. A doença acontece mais frequentemente nas classes sociais mais elevadas. A anorexia surge em 45% dos casos após uma dieta de emagrecimento; em 40% dos casos por ocasião de uma situação competitiva. Algumas profissões ligam esbelteza com realizações profissionais, e, no caso de grupos especiais (principalmente bailarinas e modelos) demonstraram ter um risco excepcionalmente elevado para o desenvolvimento de transtornos alimentares. A incidência de Anorexia Nervosa tem aumentado exponencialmente nas últimas décadas.
CURSO
A idade média para o início da Anorexia Nervosa é por volta dos 17 anos, com alguns dados sugerindo picos aos 14 e aos 18 anos. O início do transtorno raramente ocorre em mulheres com mais de 40 anos. O aparecimento da doença está frequentemente associado com um acontecimento vital provocador de elevado stress, como sair de casa para estudar numa universidade distante, o casamento, a separação conjugal, etc.
O curso e evolução da Anorexia Nervosa são altamente variáveis. Alguns pacientes recuperam-se completamente após um episódio isolado, alguns exibem um padrão flutuante de ganho de peso seguido de recaída e outros vivem num curso crónico e deteriorante ao longo de muitos anos. A hospitalização pode ser necessária para a restauração do peso normal e para a correcção de desequilíbrios hidroelectrolíticos. Dos pacientes internados em hospitais universitários, a mortalidade a longo prazo por Anorexia Nervosa cifra-se à volta de 10%. A morte ocorre, com maior frequência, por inanição, suicídio ou por desequilíbrio electrolítico.
Existe um risco aumentado de Anorexia Nervosa entre os parentes biológicos em primeiro grau de pacientes com o transtorno. Um risco maior de transtornos do comportamento, principalmente depressão, também foi constatado entre os parentes biológicos em primeiro grau de pacientes com Anorexia Nervosa.
Meninas com nove anos já fazem dieta Uma investigação conduzida no Reino Unido revela que, aos nove anos, são já muitas as crianças que se preocupam com o seu aspecto físico. Os cientistas da Universidade de Leeds chegaram à conclusão de que uma em cada cinco meninas com nove anos de idade fazem dieta porque, na escola, os colegas troçam do seu aspecto físico. O investigador principal do estudo, Andrew Hill, alerta para o risco que estas crianças correm de vir a desenvolver desordens alimentares durante a adolescência. Isto porque a forma encontrada pelas meninas para reduzir o peso passa, muitas vezes, por saltar refeições, evitar determinados tipos de comida e/ou comer menos durante o dia. Através do estudo, percebeu-se que existe um grupo etário específico que está a desenvolver uma preocupação exagerada em torno da imagem. No recreio, as crianças mais gordas são alvo de troça dos colegas mas são vários os factores que contribuem para esta preocupação: a pressão do órgãos de comunicação social, dos amigos e da própria família. Todos estes vectores, em conjunto, levam as crianças a acreditar que, realmente, «é esteticamente agradável ser magro». Os investigadores também perceberam que as meninas que são alvo de troça por parte dos seus colegas apresentam uma personalidade mais frágil e com menor auto-estima, mesmo quando não são, de facto, gordas. 
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A psicóloga Denise Bellotto de Moraes, da disciplina de nutrição e metabolismo da Unifesp foi responsável por uma pesquisa que avaliou o comportamento de 316 adolescentes dos 10 aos 19 anos de uma escola particular.
No levantamento, verificou-se que metade das 178 meninas estava insatisfeita com as medidas dos seus corpos, contra 30% dos meninos. Das garotas, 30% faziam dieta sem precisar. Para os nutricionistas, fisiologistas e pediatras o resultado dessa obsessão com as dietas é preocupante e pode comprometer o desenvolvimento equilibrado, podendo, inclusive ser o início de distúrbios alimentares graves, como a bulimia e a anorexia.
O primeiro passo para uma alimentação saudável na adolescência é entender e aceitar as mudanças do corpo. Por exemplo; é normal que as meninas ganhem alguns quilos por volta dos dez anos, pois elas precisam de depósitos de gordura (em média elas têm de ter de 18% a 20%) para a produção das hormonas da puberdade e para se preparar para o fenómeno do "estirão", quando crescem rapidamente.
Critérios de Diagnóstico da Anorexia Nervosa
A. Recusa a manter o peso corporal num nível igual ou acima do mínimo normal adequado à idade e à altura (por ex., perda de peso levando à manutenção do peso corporal abaixo de 85% do esperado; ou fracasso em ter o ganho de peso esperado durante o período de crescimento, levando a um peso corporal menor que 85% do esperado).
B. Medo intenso de ganhar peso ou se tornar gordo mesmo com o peso abaixo do normal.
C. Perturbação no modo de viver o peso ou a forma do corpo, influência indevida do peso ou da forma do corpo sobre a auto-avaliação, ou negação do baixo peso corporal actual.
D. Nas mulheres pós-menarca, o surgimento de amenorreia, isto é, ausência de pelo menos três ciclos menstruais consecutivos. (Considera-se que uma mulher tem amenorreia se seus períodos ocorrem apenas após a administração de hormonas, por ex., estrogénio.)
Especificar tipo:
Tipo Restritivo: durante o episódio actual de Anorexia Nervosa, o paciente não se envolveu regularmente num comportamento de comer compulsivamente ou de purgação (isto é, auto-indução de vómitos ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas).
Tipo Compulsão Periódica/Purgativo: durante o episódio actual de Anorexia Nervosa, o paciente envolveu-se regularmente num comportamento associado ao acto de comer compulsivamente ou de purgação (isto é, auto-indução de vómito ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas).
TRATAMENTO Uma das primeiras dificuldades é a que diz respeito à adesão do paciente ao tratamento, pois, como vimos, a negação da doença é muitas vezes parte integrante do quadro. As pacientes com anorexia nervosa em geral desconfiam dos médicos, os quais elas vêm como verdadeiros inimigos interessados apenas em realimentá-las, em fazê-las perder a vontade de controlar os seus pesos. Portanto, o médico deve encorajar hábitos alimentares normais e ganhos de peso sem que isto se torne o único ponto de incidência do tratamento. 
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Dependendo das condições clínicas da paciente, é necessário, muitas vezes em função de uma caquexia, proceder a internamento da paciente para restabelecimento de sua saúde em ambiente hospitalar. A família deve ser orientada sobre a gravidade do problema bem como falsas expectativas sobre o facto da cura ser fácil, porque não é. Se o tratamento é em regime de hospitalização procede-se à correcção hidroeletrolítica, dieta hipercalórica mesmo contra a vontade da paciente, correcção de possíveis alterações metabólicas e início do tratamento psiquiátrico. Psicologicamente deve-se abordar o caso cognitivamente e/ou comportamentalmente, encorajando a adopção de atitudes mais sadias por parte da paciente, que é recompensada com elogios e diminuição de situações de aversão como restrição da sua mobilidade. A psicoterapia individual é indicada visando a modificação do comportamento, das crenças e dos esquemas de pensamento falaciosos. A psicofarmacoterapia é indispensável e, normalmente, faz-se à custa de antidepressivos, nomeadamente com tricíclicos que tenham como efeito colateral também o estímulo do apetite e o ganho de peso, como é o caso da maprotilina, amitriptilina ou clomipramina. Havendo necessidade de sedação (quase sempre há), recomenda-se que seja feita com neurolépticos e, preferencialmente, com aqueles que também aumentam o apetite, como é o caso da levomepromazina. Mesmo após a melhora é bom ter em mente que as recaídas são frequentes. No caso do internamento, a taxa de recidiva imediata é superior a 25%. Portanto o acompanhamento destas pacientes deve-se fazer por vários anos seguidos. 
Referências: Ballone GJ - Anorexia Nervosa, in. PsiqWeb |