O Presidente da Republica numa intervenção, longa, suscitou recentemente a discussão sobre questões de fundo do SNS, como o papel dos setores privado e social na área da Saúde, a organização e gestão do SNS e a possibilidade de um acordo politico entre os partidos.
É, de facto, essencial centrar a discussão sobre os problemas do SNS, nas questões estruturais, de fundo, que são a origem desses problemas, e não nas suas consequências (como por exemplo, o fecho de urgências hospitalares em algumas regiões do país, a existência de médicos ‘tarefeiros’, a falta de médicos de família etc.) e na ‘na espuma dos dias’ (como por exemplo, quantas chamadas não atendidas pela linha de Saúde 24), aspetos que são relatados e comentados diariamente na Comunicação Social (CS).
Esta discussão sobre as causas profundas, necessita de uma análise objetiva, factual, sobre a atual situação do SNS que enquadre e sirva de fundamento e suporte a uma estratégia de mudança e a uma reforma profunda do SNS.
Esta análise terá que passar pelo reconhecimento de que o SNS tem um problema de fundo de ineficiência, de incapacidade de resposta, no acesso da população aos cuidados de saúde, que não é de hoje, pois sempre existiu desde a sua criação há 47 anos. As listas de espera, a falta de médicos de família, as crises nas urgências sempre existiram no SNS com maior ou menor expressão e com maior ou menor notoriedade na CS.
A ineficiência do SNS também se manifestou sempre em custos crescentes que são muito mais elevados dos que aqueles que seriam necessários para tratar o mesmo número de cidadãos, revelando um desperdício, uma ineficiência, que se admite atingir pelo menos 20% do orçamento da Saúde, ou seja, em 2024, de 3 bi (milhares de milhões de euros).
Nos 8 anos dos governos de António Costa estes problemas agravaram-se substancialmente: de 2014 a 2023, o orçamento corrente da Saúde passou de 9,2 bi para cerca de 14 bi e os problemas de acesso aumentaram (mais listas de espera, mais pessoas sem médico de família, crises nas urgências etc.).
Este agravamento levou, nesse período, ao aumento substancial de pessoas com seguros de saúde privados (de cerca de 2,65 Milhões em 2014 para 3,5 M em 2023) que recorreram ao setor privado por falta de resposta do SNS.
Hoje se contarmos, para além destas pessoas, com os funcionários públicos e forças de segurança que descontam (pagam) para subsistemas públicos (como a ADSE) temos mais de 50% da população a recorrer ao setor privado, pagando, e isto num país em que está garantido na Constituição a prestação de cuidados de saúde, de forma geral universal e gratuita (só com taxas moderadoras)!
E qual é a razão porque o fazem, pagando? Por ineficiência e incapacidade de resposta no acesso ao SNS.
Isto não significa que o SNS não tenha alcançado êxitos indiscutíveis, como a diminuição da mortalidade infantil e o aumento da esperança média de vida dos portugueses, mas nunca conseguiu resolver o problema de acesso da população aos cuidados de saúde.
É claro que o envelhecimento da população e o aumento dos imigrantes também pressionam o SNS (como em outros países) mas a razão fundamental para a ineficiência e incapacidade de resposta do SNS tem a ver, na minha opinião, com causas profundas ligadas ao modelo que retirámos (copiámos) do NHS-National Health Service inglês, ou seja, um modelo de gestão pública, financiado por impostos.
Neste modelo (um dos dois existentes nos países europeus), o Estado é o único ator e assegura todas as funções: é o Prestador dos cuidados de saúde (através da propriedade dos Hospitais, Centros de Saúde etc.), é o Financiador (por impostos); é o Empregador (os profissionais de saúde são funcionários públicos) e é o Gestor (define a organização e nomeia as equipes e dirigentes).
Ora em Portugal o Estado executa (e sempre executou) mal estas funções: como Prestador, nunca resolvendo os problemas de acesso da população; como Financiador, despendendo recursos financeiros elevados e crescentes sem uma melhoria de resultados proporcional para a população e como Empregador e Gestor, com elevada ineficiência na utilização dos Recursos Humanos (baixa produtividade; falta de avaliação do desempenho individual, com ausência de um ambiente de meritocracia em que existam incentivos e penalizações; falta de planeamento que conduziu, por exemplo, à falta de médicos no SNS, o que está na origem das crises das urgências; nomeação de equipas dirigentes orientada, por critérios politico-partidários etc.).
A potenciar a incapacidade do Estado em executar estas funções de forma eficiente, o SNS é atravessado por múltiplos interesses: politico-partidários; corporativos (das Ordens profissionais); económicos (indústria farmacêutica e outras); sindicais (que utilizam também a luta politica).
Para alterar profundamente esta situação, na minha opinião, há que retirar ao Estado o seu papel de ator único através da evolução do SNS para um Sistema Nacional de Saúde, em que coexistirão as três iniciativas: a pública (o SNS), a privada e a social, mas onde a população continuará a ter os mesmos direitos e garantias de acesso gratuito aos cuidados de saúde, como hoje.
Isto é, a população continuará a ter acesso gratuito (só com taxas moderadoras) quer às unidades do SNS quer àquelas contratualizadas pelo Estado às iniciativas privada e social.
Neste Sistema coexistiriam, assim, as três iniciativas: a pública (o SNS), a privada e a social sendo estas duas últimas iniciativas contratualizadas pelo Estado para prestarem cuidados de saúde à população (como aconteceu por exemplo nas PPP – Parcerias Público-Privadas que tiveram excelentes resultados, quer em termos de resposta à população, quer em termos de custos mais baixos para o Estado, confirmados por entidades oficiais, credíveis, como o Tribunal de Contas e a Entidade Reguladora da Saúde).
Isto permitiria a comparação do desempenho das três iniciativas (benchmarking) e posteriormente a competição entre elas, a favor do utente, com a introdução progressiva da liberdade de escolha dos cidadãos o que constituiria um impulso poderoso e fundamental para um aumento da eficiência.
Ou seja, os ganhos de eficiência adviriam da competição entre os prestadores, com separação do Financiador/Pagador e do Prestador (no caso da contratualização) e não da gestão pelo Estado de uma massa enorme de recursos (humanos, financeiros etc.) que, aliás, nunca foi eficiente, em termos substantivos, ao longo dos anos do SNS.
Neste Sistema o Estado continuaria a garantir os cuidados de saúde à população, de forma geral, universal e gratuita (só com taxas moderadoras). Ou seja neste Sistema o Estado tem que continuar a garantir os cuidados mas não tem que necessariamente os ‘produzir todos’.
Aliás, em outros países, como por exemplo, na Alemanha e nos Países Baixos, cujos sistemas de saúde são considerados dos melhores na União Europeia, em termos de cobertura e serviços à população, a maioria dos cuidados de saúde não são prestados diretamente pelo Estado, mas pela iniciativa privada e outras iniciativas, não se podendo dizer que os governos destes países têm menos preocupação com os seus cidadãos ou que estes estão menos protegidos, em termos da prestação de cuidados de saúde.
Há que, de facto, introduzir a distinção entre o que é o direito fundamental, inscrito na Constituição, da população continuar a ter cuidados de saúde de forma geral, universal e gratuita e o meio para executar, na prática, esse direito que pode, e deve, na minha opinião, passar por alterar o modelo do SNS. O SNS é um meio, muito importante, mas um meio, que pode e deve ser alterado se não responde às necessidades da população.
É claro que, em termos políticos, esta reforma profunda vai encontrar obstáculos, não só políticos, vindos dos partidos de esquerda e extrema-esquerda, mas também resistências vindas da população: ao longo dos anos estes partidos conseguiram sacralizar o SNS junto da população e qualquer mudança é apontada como uma ameaça.
E aqui tem de haver uma vontade firme, reformista, que defenda esta reforma profunda junto da população.
E a meu ver este não é um combate perdido à partida, pelo contrário: existe já uma evidência clara, inequívoca, do sucesso da contratualização, no caso das PPP’s.
A perceção errada, induzida por motivos ideológicos, pela esquerda e extrema-esquerda, junto da população, de que nada se pode mudar no SNS, pode ser combatida com êxito, desde que se explicitem e fundamentem os benefícios que a evolução (mudança) do SNS trará para as pessoas, em termos de atendimento e melhor e mais rápida resposta, para o Estado, em termos de custos mais eficientes e para os contribuintes, com menor pressão para o aumento de impostos).
