Opiniao

Saúde - O Diagnóstico

Por escolha ideológica temos um Serviço Nacional de Saúde público, de prestação quase unicamente pública e financiado a 100% pelo orçamento de Estado.

Um SNS que está falido e em implosão e que está a deixar sem tratamento muitas milhares de portugueses que veem os tempos de espera por consultas e cirurgias aumentando muito para lá do tempo máximo admissível.

E isto é realmente dramático porque causa de morte e sofrimento de muitos. Sobretudo dos que têm menos posses e poder. Porque os que têm posses e poder ou vão “aos privados” ou conseguem uma cunha. Eu diria que se alguém fizesse um plano para “encher os privados” ninguém o teria feito e executado melhor” que este governo Socialista.

Damos muito relevo a cinco mortes ocorridas num acidente, mas ignoramos olimpicamente as muitas mortes e sofrimento ocorridos anonimamente enquanto se está numa qualquer lista de espera.

E em vez de se estudarem as causas desta situação e resolvê-la o Governo faz uma fuga para a frente optando orgulhosamente pela ideologia socialista em vez de enfrentar a realidade. E realidade é que temos um País em emergência económica e financeira, sem qualquer capacidade de alargar o financiamento público da Saúde.

No Relatório do Tribunal de Contas 2019 01 08

O fluxo financeiro do Estado para o Serviço Nacional de Saúde registou uma diminuição de cerca de 6,1% (€ 1.610,9 milhões) no triénio 2015-2017 face ao triénio anterior (2012-2014), tendo passado de € 26,3 mil milhões para € 24,7 mil milhões.

Em consequência, no final de 2017, a dívida do Serviço Nacional de Saúde a fornecedores e outros credores totalizou € 2,9 mil milhões, o que representa um agravamento da dívida em cerca de 51,6% face a 2014 (€ 1,9 mil milhões).

E temos que ver que a dívida é só esta porque o SNS só dá a resposta que a sua capacidade instalada permite. Se desse a resposta a todos os que se vão acumulando à espera de consulta, exames ou cirurgias, ou que desistem e vão procurar alternativa fora do SNS,  a sua despesa seria ainda muito, muito maior. Incomensuravelmente maior.

Temos assim um Primeiro Ministro que na sua candidatura fez juras por um SNS Público e por ele traçou linhas vermelhas, mas que, apesar de tempos de maior desafogo, fez um corte no seu financiamento de 6,1%,  a ponto de Manuel Alegre escrever  este artigo em que evoca  António Arnault, que, simbolicamente, foi o Mandatário Nacional da candidatura de António Costa nas Legislativas (aliás o anúncio da sua escolha foi o momento em que tive uma epifania e se me fez luz para o que António Costa estava a preparar)

 

São dois os males do SNS 

O facto de ser financiado a 100% pelo OE

O ser Público, de Administração e Prestação Pública

 I O Financiamento baseado no OE

Correia de Campos diz que o problema é de suborçamentação. Adalberto Campos Fernandes diz que o problema é de falta de Investimento

Ora o correto será dizer-se que a questão básica é ele estar 100% baseado no OE quando este não estica nem pode esticar, e, pelo que vimos acima, está subjugado às legítimas necessidades políticas do Ministro das Finanças; e até encolhe 6%, numa altura em que, como veremos abaixo, as necessidades de dinheiro na Saúde aumentam e muito, muito. É disto que resulta a falta de dinheiro e dela a falta de investimento e a suborçamentação.

Consequências:

a) Suborçamentação para as despesas correntes e para o investimento, quer porque o Orçamento de Estado não estica, quer por decisão de gestão estratégica

i-A necessidade de blindar o crescimento do OE em função dos compromissos do euro e das boas contas, obriga a que a dotação para a Saúde, em termos reais, se mantenha de ano para ano, e pelos vistos até baixa, quando, como veremos abaixo, ela precisa de aumentar e muito. (Em 2017, com a Troika fora de Portugal, a percentagem do PIB para Saúde terá sido a menor dos últimos 15 anos, o que contradiz toda a retórica socialista de defesa do SNS!).

ii- Por decisão estratégica, porque esta é única forma de evitar a explosão da despesa no SNS perante a multiplicidade de solicitações (aumento muito acentuado da população idosa, desenvolvimento de medicamentos inovadores, adoção de novas tecnologias, contratação de mais pessoal, aumento da procura, entre outros).

De facto, a suborçamentação é a única arma que surte efeito sobre os agentes decisores e gestores do SNS (cada vez mais ameaçados pessoalmente em caso de incumprimento do orçamento), num contexto muito sensível, em que todos, de forma irrecusável, pedem sempre mais. É, também, a suborçamentação/falta de orçamento que serve de arma negocial perante as corporações internas (sindicatos) e externas (Indústria Farmacêutica, Fornecedores de Material Hospitalar, Associações dos Convencionados, Associações de Doentes, Bombeiros, entre outras).“Têm toda a razão mas não há orçamento” é tudo o que um Ministro da Saúde tem que dizer. Mas é também a razão pela qual, em cima da cabeça do Ministro, caiem todos os descontentamentos… E triturar e cuspir os Ministros (link https://saudeonline.pt/2018/06/05/triturar-ministros-e-a-formula-de-sucesso-paraa-subsistencia-de-um-sns-universal/ ) tem sido a fórmula de sucesso para a subsistência de um SNS Universal. “Cuspido o Ministro” tudo recomeça e tudo se mantém na mesma.

b) A suborçamentação resulta em

 i- menos pessoal (médicos, enfermeiros, técnicos de diagnóstico, auxiliares, entre outros) que o necessário, quer porque não é contratado quer porque sendo mais altos os vencimentos nos Hospitais Privados e mais atractivas as condições de trabalho (que no SNS estão a ficar impossíveis como todos os dias vemos nas notícias), os profissionais estão a abandonar  SNS e a mudar-se para os Hospitais Privados (ou a reformar-se)  sem que sejam substituídos; todos os dias temos notícias sobre a assustadora redução de médico nos Hospitais do SNS o que leva ao aumento das listas de espera e à degradação das condições de atendimento.

ii- Significa o fecho de camas, logo, mais utentes em macas.

iii Significa desinvestimento tecnológico (má manutenção, prolongamento da vida de equipamentos obsoletos, a não aquisição de novas tecnologias de diagnóstico, não implementação de novas técnicas terapêuticas, não compra de medicamentos inovadores- situação possível de aguentar por dois ou três anos no pico de uma crise, mas que se torna absolutamente insustentável como modo de vida e o dramático é que não se perspectiva no presente e futuro qualquer folga para investimento indo tudo na despesa corrente ) e atraso nos pagamentos (com perda de capacidade negocial, logo, mais custos).

Ou seja, significa sofrimento, atraso nos tratamentos e perda de vidas. É isto que queremos?

Tudo isto (link  https://observador.pt/opiniao/ma-sorte-nao-ser-funcionario-publico-enao-ter-adse/ ) já hoje existe, está nas notícias de todos dias, e agrava-se de ano para ano. Mais que não seja, por força do aumento do número de pessoas com mais de 65 anos, que é quem mais consome em saúde. (ver quadros) - Este crescimento irá manter-se nos próximos anos e irá multiplicar os efeitos da introdução das novas tecnologias que sempre vão forçando o caminho- É um verdadeiro Tsunami na sustentabilidade do SNS e os políticos estão a olhar para o lado.

Deixo-vos dois exemplos: uma doente minha teve de optar por escolher pagar 6000 euros (que lhe fazem muita falta) num Hospital Privado para colocar uma prótese na anca, porque as dores não lhe permitiam esperar por uma cirurgia que no Hospital Público não lhe sabiam dizer quando seria possível realizar. Uma outra utente, de poucos recursos, pediu que lhe indicasse um cardiologista privado (onde foi) por sofrer de insuficiência cardíaca grave descompensada. A consulta de cardiologia pedida de urgência, em Maio, por mim e pelo Médico do Serviço de Urgência desse Hospital Publico, para onde a tinha encaminhado pela gravidade da situação, apenas foi marcada para Dezembro. Estes são apenas dois exemplos entre muitos, muitos, que mostram que o SNS não está a dar resposta que deveria dar.

Quem quiser analisar a sustentabilidade do SNS não pode olhar apenas para as dívidas que gera. Tem que olhar também para como seriam os seus custos se ele fizesse todas as consultas, exames, cirurgias e tratamentos que devia fazer e que crescentemente não faz. Parcela que cada vez aumenta mais pois a capacidade de resposta mantém fixa e as necessidades são crescentes como vimos.  E já agora aos custos para as pessoas e sociedade resultantes do facto de não se tratarem em devido tempo.

c) Divisão Social na Saúde num SNS público para os pobres e um sistema privado/seguros para os ricos. 

Como vimos acima, a suborçamentação tem como consequências, a superveniência de listas de espera e a degradação dos serviços prestados no SNS o que leva - quem pode- a optar pela contratação de Seguros de Saúde e a recorrer ao “sector privado”, o qual, por sua vez, procura adaptar-se e responder, qualificando e aumentando a sua oferta, tornando-a ainda mais sedutora. Embora isto alivie a pressão da procura do SNS, de facto está-se a criar na Saúde uma situação de “um país dois sistemas”. um sistema privado para quem pode e um sistema público para quem não pode. Um cenário que “entala” a classe média que, tendo poucos recursos, tem que pagar duas vez a saúde. O SNS com os seus impostos e os prémios dos seguros. 

A qualificação dos “privados” é feita através do recrutamento dos melhores do sector público, que assim se vê desnatado dos seus mais qualificados, agravando-se a falta de recurso humanos nas fileiras do SNS. Não é futurologia: é o que já acontece hoje. Os atuais Hospitais Privados em Lisboa estão a duplicar as suas instalações e a sua capacidade, enquanto as falhas de médicos nos hospitais do SNS se tornaram gritantes. A proposta de solução para o financiamento do SNS, referida em tempos por alguns “notáveis” sociais democratas, e retomada por Santana Lopes, que se traduz em os utentes pagarem no SNS em função da sua capacidade económica, teria o efeito perverso de ser um estímulo para se fazerem seguros de saúde privados e se abandonar o SNS, com a agravante de que quem fica no público são todos aqueles que não têm capacidade reivindicativa, o que agravará ainda mais a desqualificação do SNS. No final teremos um SNS degradado para os que menos podem e um sistema privado pujante e atrativo, assente em seguros de saúde, que, por sua vez, “arrecadam” parte importante dos dinheiros da Saúde. Mesmo a classe média fica mal, pois não tem capacidade de fazer seguros de doença. Os Seguros de Saúde apenas servem a pessoas saudáveis, não cobrindo situações de doenças graves.

Esta opção contraria um dos pilares ideológicos fundadores do programa do PSD, onde se refere

«A justiça e a solidariedade social, preocupações permanentes na edificação de uma sociedade mais livre, justa e humana, associadas à superação das desigualdades de oportunidades e dos desequilíbrios a nível pessoal e regional e à garantia dos direitos económicos, sociais e culturais» 

d) Mas em relação à “defesa” do Orçamento de Estado, importa dizer que, como a suborçamentação só funciona no “excell”, esta será, como metodologia de contenção da despesa, insuficiente, resultando numa derrapagem das contas públicas, porque “a maré ganha sempre a muros de areia”, e ano após ano haverá, como já há mais de uma década acontece, derrapagens na execução do orçamento da Saúde. De facto, não há como fugir às necessidades em cuidados de saúde das populações. Fechar camas só resulta no papel pois, na realidade, apenas conduz a mais macas nos corredores, fenómeno que alastra, e ao endividamento dos Hospitais. A ideia tão apregoada de que a promoção da saúde resulta em economias é falsa. É claro que é boa ideia manter as pessoas saudáveis o maior número de anos possíveis, o que, de facto, já acontece. Mas o resultado, bom e muito positivo e que se saúda, é o aumento da esperança de vida e o decorrente aumento, sempre crescente, da população idosa. Ora é a partir dos 65 anos que as pessoas, realmente, consomem cuidados de saúde, aumentado este consumo com a idade atendendo, nomeadamente: à diabetes, hipertensão arterial, doença coronária, insuficiência cardíaca, artroses, osteoporose, fraturas do colo do fémur, todo o tipo de neoplasias, doença de Parkinson e outras doenças neurológicas degenerativas, demências… O quadro anexo sobre o consumo de medicamentos por faixa etária é bem demonstrativo. O peso nos internamentos será ainda muito maior. Note-se que a atual esperança de vida aos 65 anos está em 19,7 anos

O consumo com a Saúde implica também a necessidade de muitos recursos sociais. Para se perceber bem a dimensão do problema veja-se o gráfico abaixo. Atualmente existem seis vezes mais pessoas com mais de 80 anos do que em 1974. De 2014 a 2019 passámos de 400.000 para 600.000 idosos com mais de 80 anos. 

O gráfico da pirâmide etária publicado no site oficial do SNS, mostra bem como o número de pessoas com mais de 65 anos e mais de 80 vai subir nos próximos anos. Basta trocar a atual população com mais de 65 anos pela população que está nos 45 aos 64 anos.

O choque, mais do que evidente, entre aquilo que são e irão ser as necessidades em saúde e aquilo que o Orçamento de Estado pode dar (no último ano, aqueles que foram campeões da retórica em defesa dos serviços públicos e do SNS público, dotaram a Saúde com a percentagem do PIB mais baixa dos últimos quinze anos), torna esta uma das principais questões políticas do País, cuja resposta não pode ser adiada. A “almofada financeira” resultante da generalização dos genéricos ocorrida nos tempos da troika, esgotou-se e não é repetível. A reversão para as 35 h agravou as coisas como se tornou evidente. Discutir e mudar o financiamento da saúde é urgentíssimo. Devia ser a prioridade das prioridades. Esta Lei de Bases Socialista, quer na versão Maria de Belém quer na versão Marta Themido, ignora-o tornando-se uma oportunidade perdida. Mais, torna inútil a sua discussão porque a implosão financeira e organizativa do SNS já está aí e é para ela que temos que olhar. A realidade tem muita força.

Lembro que a única razão porque discutimos o financiamento da Saúde é porque ele advém exclusivamente do Orçamento de Estado. Ninguém discute o quanto aumentou neste País o que se gasta em telemóveis (agora smartphones,) Internet, Cabo, etc… Ninguém discute quanto se gasta em Alimentação…

II Um Serviço Nacional de Saúde Público, Estatizado e de Administração Pública.

As consequências são diversas e suportam-se, nomeadamente:

a) Numa Administração Pública que tem como objetivo primeiro a garantia da sobrevivência dos seus responsáveis. Para isso a sua estratégia assenta no "não haver ondas" o que, aliás, é também a encomenda/recomendação que lhe fazem os políticos. Uma Administração Pública que não gere, ou seja, não toma medidas ou decisões, para corrigir e promover maior eficiência e satisfação dos utentes/cidadãos/contribuintes. A Administração Pública simplesmente administra. Administra a Paz com os funcionários subordinados e com os Políticos. É forte com os fracos, exigindo aquilo que não está na lei, e fraca com os fortes (corporações), fechando os olhos ao incumprimento da lei. Na Administração Pública não há responsáveis; administra-se segundo orientações superiores. É uma administração pública cujo pecado não é resultado de “partidarização”, pelo contrário. É uma administração que, devido à estratégia de sobrevivência acima referida, com o tempo, tem vindo a selecionar uma camada dirigente subserviente para com todos os partidos no poder, que vive e se especializou em satisfazer os políticos e em não incomodar as corporações. Na prática esqueceu o público a quem deve servir, a lei que deve cumprir e as suas regras de independência. O laxismo da Administração vai ao ponto de as Administrações Regionais de Saúde continuarem a ignorar uma lei publicada há bem mais de ano e meio, (uma retificação da lei para esclarecer algo que nem dúvida tinha) e aprovarem horários ilegais,  considerando como bons, horários de 35 horas aos médicos de família em unidades de saúde familiar de modelo b (USF-B), a quem paga  44 horas, com reflexo grave na acessibilidade dos doentes ao seu médico de família, defraudando estes enquanto utentes e enquanto contribuintes. Isto quando no regime geral, pelo mesmo número de utentes os Médicos de Família têm que fazer 40 h e recebem metade. Ver https://saudeonline.pt/2018/06/28/10-anos-de-escandalo-na-reforma-dos-cuidadosde-saude-primarios-a-razao-e-a-solucao/

A SPMS (Serviços Partilhados do Ministério da Saúde) tem já autorização do Governo para gastar 861 000 euros  na aquisição de viagens para 3 anos Ver portaria 683/2018

SMPS que em dez anos, apesar das centenas de milhares de euros gastos, ainda não conseguiu produzir um programa informático decente para as Unidades de Saúde Familiares e agora está a impor pela força o seu monopólio público, impedindo as Unidades de Saúde Familiares de continuarem com a aplicação privada que têm há 10 anos e com a qual há 10 anos estão satisfeitas e que sai muito mais barata. Com a agravante do programa da SPMS ainda não conter de forma integrada o Modulo de Agenda que é peça fundamental.

b) A natureza nacional do SNS, que faz com que seja um gigantesca empresa sem dono, incontrolável, onde ninguém, de facto, assume responsabilidades (vão todas parar ao ministro),  leva ao seu aprisionamento pelos sindicatos e corporações (veja-se o acumular de greves na Saúde) resultando em situações absurdas e tremendas desigualdades, mesmo dentro da mesma classe profissional (como a diferença abissal entre os dois modelos remuneratórios dos médicos de família para uma mesma tarefa). Na prática, os Ministérios como os da Saúde e da Educação estão aprisionados pelos sindicatos. Sindicatos que sabem que a entidade patronal Estado nunca irá à falência pelo que todos os desmandos são possíveis.

c) Na contratação dos profissionais por concursos públicos cegos, baseados em notas de um exame nacional anacrónico e não em função das necessidades do serviço e características do profissional a contratar. Qualquer empresa privada, quando recruta um empregado, tenta escolher a pessoa que mais capaz lhe parece ser para cumprir as funções. No Estado, a primazia é para o direito do candidato ao lugar, geralmente em função de uma nota de exame nacional (ou outro tipo de avaliação). Mesmo que a pessoa seja a mais desadequada para a função. Ou então contrata-se alguém que, à partida, se sabe que não irá “aquecer o lugar” pois reside a muita distância, embora tenha escolhido e aceite a colocação porque apesar de tudo era a mais perto. Até conseguir melhor solução. Até lá irá pôr várias “baixas”.

d)  Suportam-se em greves, no absentismo, na manipulação de escalas para “dar” mais horas extra, na ausência do serviço na hora do serviço e outros. 

e)  Suportam-se em sistemas de aquisição de bens, compras e outros, que são oportunidades de “comissionismos”, cambalachos e compadrios, por exemplo, influenciando o que se compra, quanto se compra, quando se compra, por quanto se compra e a quem se compra. Os escândalos têm acontecido em todos os níveis e sectores da Administração Pública e até nas forças armadas; basta ler os jornais. Tudo isto com grave prejuízo para ao erário público e para a qualidade das decisões

f) Suportam-se na influência da política na gestão, em função das pressões públicas e não na racionalidade; pressões públicas muitas vezes manipuladas por interesses. 

Ou seja, no Serviço Público o objetivo é cumprir o orçamento pré-determinado ainda que a procura seja superior ao estimado; o aumento da procura é visto como uma calamidade. Ao invés, no sector privado o aumento de procura é visto como uma oportunidade para a qual tudo se faz para ajustar os recursos. O “privado” está focado em satisfazer e atrair mais clientes. Vive em competição por clientes. No sector público os profissionais estão em primeiro lugar. O privado procura sempre fazer melhor. O público administra a paz e o status quo. O privado tem capacidade de se ajustar à procura, ganha com a procura, pode escolher os melhores e remunerar diferenciadamente em função da qualidade e desempenho dos profissionais. O público, financiado por dotação orçamental insuficiente, ganha não atendendo à procura; tem que aceitar os profissionais resultantes de concursos cegos; tem que lhes pagar mal e de igual forma a todos (até porque, como vimos, o modelo de financiamento do SNS estimula negativamente o desempenho). No privado quem não cumpre não tem futuro na organização. No público tudo continuará na mesma... No Privado os custos da ineficiência, desperdício e corrupção, ficam por conta do privado; no público são os contribuintes que pagam a fatura.

Como complemento sugiro a todos que leiam a recente entrevista do Professor Fragata (link)  que conhece como ninguém o nosso Sistema de Saúde. Assim em vez de estarmos a “engolir” a ideologia servida por este Governo, devíamos estar a discutir, sem preconceitos,  de como conseguir mais dinheiro para mantermos um Sistema de Saúde de Acesso Universal (e gratuito no acesso) e como torná-lo eficiente e centrado nas necessidades do cidadão que o paga.  

Nota ½ PS+ BE+ PCP não têm a maioria.

 

Em próximo artigo falarei da Solução