Sociedade

Carlos Robalo Cordeiro: "Já estamos a entrar num ponto em que são afetados os outros doentes"

Carlos Robalo Cordeiro recebeu esta semana Gouveia e Melo na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra e concorda com a mensagem do vice-almirante: é preciso organização e um ‘comportamento ético’ de todos na resposta à pandemia. Não acredita que a situação se agrave como no último inverno, mas em Coimbra já está a ser preciso reforçar camas para responder a doentes covid e desviar recursos de outras alas. 


Houve alertas esta semana de que estamos a entrar numa quinta vaga de covid-19. Tem a mesma perspetiva?

Sim, mas é uma vaga diferente, com menor severidade. Temos um problema que é o facto de os indicadores que são diariamente apresentados só terem em consideração transmissibilidade e incidência, ainda por cima com um atraso significativo, porque são indicadores que refletem os últimos 14 dias e isso continua a ser algo que nos custa. A Ordem dos Médicos e o Instituto Superior Técnico construíram um indicador que permite ter uma perceção mais ao dia, englobando todas as variáveis, e olhando para a incidência a sete dias. O que vimos desde o início é que este indicador consegue ter uma leitura antecipadora do que se passa.

E agora, o que diz?

O que apresentámos na altura foi um indicador combinado em que no nível 100 se estava no nível crítico e a partir de 120 em nível de rutura. Em função da capacidade de resposta do sistema, colocámos a atividade residual no nível 10, um nível de alerta em 40 e um nível de alarme que é 80. Retrospetivamente estivemos acima de 120 em janeiro e fevereiro. Começámos a fazer esta monitorização a 13 de julho, com 83. Estávamos na zona de alerta, abaixo da fervura. Depois, fruto do esforço de vacinação, veio sempre a descer e chegámos a 21. Nas últimas duas, três semanas começou a subir e agora está de novo acima de 40, o que significa que estamos de novo na zona de alerta. Portanto é nitidamente uma vaga. E começamos a ver já alguma pressão nos serviços de saúde, embora não com a gravidade que teve no passado.

O que o preocupa mais neste momento?

Preocupa-me a montante dos hospitais o que este aumento de casos implica em termos de resposta de cuidados de saúde primários e saúde pública. Mil novos doentes por dia ou mais, como temos tido, vêm saturar a nossa capacidade de resposta da saúde pública.

Na semana passada, já estava a haver mais atrasos nos rastreios epidemiológicos.

Sim, o processo perde eficácia. Tínhamos visto que a capacidade da saúde pública sem haver saturação é para responder a 700 a 900 casos por dia, e já estamos acima disso. No caso dos cuidados primários, afasta a medicina geral e familiar daquilo que devia ser a sua resposta principal que é tratar os outros doentes, que já foram muitíssimo prejudicados.

Já estamos a entrar nesse nível de afetar a resposta a outros doentes?

Claro que estamos. Mesmo nos hospitais, o que temos neste momento é uma maior pressão nos serviços de urgência. Mesmo que a doença seja, como é, maioritariamente ligeira, os sintomas levam as pessoas a procurar cuidados de saúde. Esta semana no meu centro hospitalar já tivemos de alargar a oferta em camas, sobretudo por causa de surtos que estamos a ver em lares na região Centro. Portanto já começou a haver sobrecarga nos hospitais.

Tem-se falado noutros países de ‘pandemias de não vacinados’. Cá atingiu-se uma cobertura vacinal elevadíssima. É uma vaga que pode ser ligada ao desvanecimento da proteção conferida pelas vacinas?

Infelizmente faltam dados em Portugal, como faltaram sempre. Foram solicitados por muitos, nomeadamente pelo gabinete de crise da Ordem dos Médicos, e continuam a não ser fornecidos. Era preciso saber destes mil, 1300 novos casos por dia, quantos estão vacinados, vacinados há quanto tempo, quantos não estavam vacinados. Temos informação solta, conseguimos ter alguma ideia mas não de forma organizada.

Quando é dada pela DGS é com um grande desfasamento, por exemplo o que se passava há um mês. Ainda esta semana o solicitámos, sem resposta.

Sim, pelo menos de há 14 dias ou do mês anterior. Isso era uma das coisas que exasperava o vice-almirante Gouveia e Melo, querer dados ao dia e ter dados, como alguém disse uma vez, como se estivéssemos a olhar para o retrovisor. Continua assim. Só com informação detalhada e atualizada é que se consegue fazer análise e atuar preventivamente.

Há alertas entretanto para uma época de gripe mais severa. Parece-lhe que os hospitais estão preparados para lidar com um eventual aumento da procura?

A questão é essa. Tivemos uma época de gripe residual no ano passado e só por isso é muito provável que possa haver um maior impacto este ano. Como houve muito pouco contacto das pessoas com o vírus, a imunidade terá diminuído um pouco e assim, além de o vírus se poder disseminar mais na comunidade, vai ter mais agressividade individual.

Isso já se nota? Temos relatos de mais pessoas constipadas que ficam muito atacadas ou de cama, quando não costumavam ficar, ou com dores de cabeça.

Sentimos uma antecipação das infeções respiratórias superiores, não é costume acontecerem tão cedo. Em relação à gripe, o que estamos a ver é que começou mais cedo a circulação do vírus influenza e com uma estirpe que é particularmente agressiva para doentes idosos e fragilizados.

O vírus da gripe A H3N2. 

Sim, é uma estirpe que esteve por exemplo em circulação entre nós na época de gripe de 2016/2017, que foi na última década a época que teve a maior taxa de mortalidade de doentes hospitalizados com gripe. Uma coisa que se tem notado nos últimos anos é uma inclinação brutal no perfil dos doentes internados com gripe.

O vírus parece estar a adaptar-se a uma população envelhecida?

Põe a nu o que é o envelhecimento da população. A nossa população tem uma aceleração de envelhecimento maior que a da Europa. Na UE temos temos 20% com mais de 65 anos, em Portugal são 22%. Portanto é preciso perceber que somos particularmente vulneráveis a estes fenómenos. 

Esta tempestade perfeita, como têm alertado, de haver gripe e covid-19 em simultâneo foi algo que não vivemos ainda durante a pandemia. É esse o risco este ano?

Sim. Foi uma felicidade não termos vivido. Esperava-se o pior mas as barreiras que fomos usando resultaram naquilo que aconteceu no inverno passado, não houve praticamente circulação do vírus influenza. E mostra bem o caos que a covid-19 causou mesmo com medidas. Este ano não sabemos: a maioria da população está vacinada contra a covid-19 e isso dá-nos uma proteção, mas há 2% da população que não quis ser vacinada. É pouco, mas há. E há população que foi vacinada há muito tempo. Eu fiz a segunda dose a 20 de janeiro, já levo quase dez meses. E por isso a demora no reforço com a terceira dose de facto é algo que nos tem preocupado. Se nos lembrarmos que houve um dia no verão em que se vacinou 160 mil pessoas, é quase metade do que se conseguiu vacinar até agora com a terceira dose.

Na vacinação da gripe houve alguns atrasos. Parece-lhe que pode haver um retrocesso na cobertura vacinal contra a gripe?

Espero que não. Há dois anos ultrapassámos a meta da OMS de garantir a cada ano uma cobertura vacinal de 75% da população de risco e também nos profissionais de saúde e doentes crónicos temos uma adesão muito boa. Os primeiros sinais eram de uma boa adesão mas perdeu-se um pouco o ritmo. E aqui voltamos ao mesmo: a informação é desencontrada e confunde. Primeiro diz-se: calma, você vai receber uma convocatória para as duas vacinas. Depois nunca mais recebe. Começa a ouvir falar da gripe, vai fazer a vacina da gripe pelos próprios meios, depois não vai à da covid. Gera-se uma confusão brutal. E parece-me haver uma grande desigualdade geográfica. Tenho doentes de vários lado do país que foram convocados e tenho uma mãe aqui em Coimbra com 91 que ainda não foi convocada para nenhuma das vacinas. Já fez a da gripe na farmácia por sua iniciativa, para não estar a perder tempo.

A cerimónia do Dia da Faculdade de Medicina de Coimbra ficou marcada esta semana pela intervenção de Gouveia e Melo, que disse que não se pode estar à espera um D. Sebastião para resolver as dificuldades. O problema está na liderança, está no terreno?

Aquilo que ele disse foi que todas as pessoas têm de ser o D. Sebastião, de si próprias, do país. As bases ficaram lançadas, é só preciso clareza e organização para que as pessoas percebam se devem ir, não devem e que haja resposta do outro lado. Filas intermináveis até se percebem quando estamos a vacinar dezenas de milhares de pessoas, não quando estamos a vacinar como agora. O SNS tem uma boa experiência na vacinação gripal, como digo temos tido uma enorme taxa de sucesso. Este ano misturaram-se as duas vacinas, pelo que acho que é uma questão de organização, de liderança de certa forma. Não sei por que razão o vice-almirante chegou ao fim a sua missão, não percebi muito bem.

Não era muito favorável a uma generalização de uma terceira dose?

Não estamos a falar de uma generalização, mas de dar a terceira dose às pessoas de maior risco, aos idosos, aos profissionais de saúde.

Nesta altura faz sentido pensar numa terceira dose mais alargada, pensando até nas pessoas de 60 anos que vão passar este inverno já com a vacina feita há mais de seis meses?

Até aqui estamos a seguir as prioridades da primeira fase de vacinação e faz sentido que assim seja. É difícil dizer neste momento que a terceira dose deva ser universal. E o que se está a perceber, mais uma vez sem haver informação organizada, é que as pessoas que estão a ter covid-19 mais agressiva são pessoas que têm fragilidades, seja a idade ou doença associada e vacinação há mais tempo, pelo que teremos de continuar a monitorizar.

Em Singapura foi anunciado que quem precisar de ser internado e não tiver feito a vacina porque não quis, vai ter de pagar os tratamentos. Para um pneumologista que vê por exemplo cancros do pulmão associados ao tabagismo como se vê uma medida deste género?

Não sou adepto desse caminho. Obviamente que tenho a minha posição, sei que há quem não se quis vacinar, o que critico, mas não julgo que as pessoas devam ser penalizadas por isso. As pessoas têm de ser chamadas à razão, têm de perceber a vantagem da vacina, que estão a proteger-se a si e aos outros. Vivemos em liberdade e em democracia, somos um país com uma enorme adesão vacinal e um país onde as pessoas são claramente inteligentes nesse aspeto. Se a mensagem for coerente, consistente, pedagógica, creio que as pessoas se vacinam.

Têm vindo a público casos de não vacinados que se arrependeram. Conhece histórias assim?

Sim. Tenho um doente que é meu colega e que neste momento está numa unidade de cuidados intensivos. Soube que quando estava com consciência mostrou esse arrependimento. Tinha receios, tinha dúvidas. E acho que poucas pessoas não tiveram. Foi tudo novo, vacina feitas tão rapidamente, é normal que isto suscite dúvidas. Acho que todos colocámos perguntas. Mesmo assim em Portugal creio que podemos dizer que as coisas correram bem e é isto que é preciso mostrar claramente. A vacinação foi ao longo da nossa história um processo fundamental em termos de melhoria de saúde publica, a par de medidas como o saneamento, a refrigeração dos alimentos. A vacinação mudou claramente a face da saúde pública, erradicou doenças e diminuiu drasticamente a gravidade de outras. Quando estava a fazer o meu internato recordo-me de ver ainda em cuidados intensivos doentes com tétano, uma imagem que não se esquece.

Hoje as gerações mais novas nem têm ideia do que é um caso grave de tétano. 

Vi um doente que não esqueço: estava seguro na cama apenas pelos calcanhares e pela nuca, num estado chamado de opistótono. Uma das consequências do tétano é uma espasticidade grave que faz com que o doente fique com o corpo arqueado. Nunca mais vi um caso assim e espero nunca mais ver. Mas podemos lembrar a varíola, erradicada, e que matou tanta gente. Pode haver sempre dúvidas, interrogações, devem ser respondidas pela ciência, mas as vacinas são inelutáveis, reduzem a gravidade da doença e não podem ser postas em causa sobretudo por opiniões pouco estruturadas. E esse é um dos aspetos que acho que tem sido muito mau na pandemia, a profusão de opiniões não sustentadas. Acho que é importante alguma sensatez e isso foi outra coisa que o vice-almirante disse na cerimónia em Coimbra: é importante as pessoas porem a ética a conduzir o seu comportamento. Podem ter dúvidas. Lembro-me que no dia 27 de dezembro, quando fui fazer a primeira dose da vacina, ia com alguma ansiedade. Ia com muito entusiasmo, quase emoção porque era o primeiro dia, mas com alguma ansiedade. Agora ao mesmo tempo que reconhecemos isso, temos de reconhecer o trabalho que foi feito e não ter uma atitude de ostracismo e negação violenta, insulto, ameaça. Estou satisfeitíssimo com a forma como correram as coisas em Portugal, como a task-force liderou este processo, com a adesão dos portugueses e é isso que permite que hoje tenhamos as discotecas abertas. Tivemos Queima das Fitas há 15 dias em Coimbra e nada disto seria possível se não tivemos 86% da população vacinada. As pessoas também têm de pensar nisso. As pessoas que são negacionistas não conseguiam estar hoje em cafés, restaurantes ou discotecas se tivessem tidos todos essa mesma postura, basta ver o que se está a passar noutros países.

O ministro inglês da Saúde disse esta semana vacinem-se para ‘salvar o Natal’. Esperava voltar a ouvir este ‘salvar o Natal’?

Acho que no ano passado cá foi uma expressão infeliz porque não se tratava de salvar o Natal. Naquela altura em que se falava de salvar o Natal devia ter-se tomado medidas mais rigorosas que não se tomaram para salvar a face política e haver dividendos políticos de se celebrar o Natal. Na altura já havia dados muito concretos sobre a circulação de uma nova variante que, até pela ponte enorme que temos com o Reino Unido, devia ter levado a tomar atitudes diferentes. Portanto é um termo que não gostava de voltar a ver repetido, só se for noutros países.

Pode voltar a ser necessário voltar a ter medidas mais apertadas cá? Um cenário de confinamento?

Acho que não vamos regressar ao passado, acho muito difícil voltarmos a um cenário de confinamento, só se houvesse uma nova estirpe e a vacinação deixasse de ter qualquer eficácia. Então fazendo agora a terceira dose na população mais idosa e fragilizada, temos fortes motivos para pensar que nada disso vai acontecer.

No limite, a questão é qual o nível de stresse que o SNS aguenta.

Pois e por isso acho que precisamos sobretudo de uma mensagem muito pedagógica. Ter-se aberto as discotecas sem qualquer limite de lotação, o fim das máscaras em espaços fechados mais pequenos, diminuiu a pressão sobre as pessoas, baixaram a guarda. Ouvi pessoas na televisão a dizer que a pandemia acabou. Ninguém declarou o fim da pandemia. A pandemia não acabou, está com um perfil diferente mas desconhecemos o que pode acontecer. Temos razões para confiar por causa da vacinação, muito forte em Portugal, mas temos neste momento uma conjugação de fatores que pode causar essa tempestade perfeita de que falávamos. É fundamental uma mensagem pedagógica que inclua não só a necessidade de manter barreiras em espaços fechados e onde não é possível manter o distanciamento e uma mensagem fortíssima para que as pessoas se vacinem. Só os resultados que tivemos no ano passado na redução da gripe, que todos os anos mata milhares de pessoas, devia ser um motivo para manter algum cuidado este inverno e isso não foi dito ainda por nenhum responsável.

Tal como todos os anos podemos ter uma época gripal mais severa, há o risco de a covid-19, em função de novas variantes, poder vir a ter diferentes comportamentos noutros anos?

Acho que precisamos de deixar passar este inverno para percebermos. Para já sabemos que se conseguirmos reduzir a expressão da gripe, teremos menor pressão dessa doença e até possivelmente um menor impacto da covid-19, porque sabemos que uma coisa pode estar ligada à outra. Se a pessoa tem gripe, fica com as defesas mais em baixo e aumenta o risco de ser também infetada com o SARS-Cov-2. A mortalidade por gripe não é apenas das pessoas que morrem por causa da gripe, muitas vezes morrem de uma pneumonia. A gripe é o acontecimento primário que abre a porta a agentes infecciosos e por isso os picos de pneumonia são coincidentes com a atividade gripal. Quanto ao futuro, ninguém pode adivinhar. Tudo indica que o vírus se tornará endémico e vamos conviver com ele como convivemos com outros. Estou convencido que deixando passar este inverno teremos uma melhor perspetiva, até porque estão em desenvolvimento várias moléculas, novos antivirais.

Mesmo que no próximo inverno a covid-19 continue por cá, haverá um arsenal diferente.

Sim. Daqui a um ano teremos vários medicamentos para esta doença além da vacinação, terapêuticos e até preventivos.

Passados estes meses todos, o que o surpreende mais no virus?

Todos os vírus têm uma enorme capacidade de adaptação para manter a sua agressividade perante as adversidades. Este não tem sido exceção. O progresso que conseguimos fazer para perceber essa evolução do vírus tem sido extraordinário.

E o covid longo? Neste momento, as estimativas são de que possa haver cerca de 100 mil casos de pessoas que tiveram covid-19 e continuaram com sintomas, o que não acontecia noutras infeções respiratórias.

Sim e mais uma vez falta-nos informação. Estamos todos informalmente a organizar-nos para responder a esses casos mas já deveria haver aquilo que existe noutros países, que são centros de referência para seguir doentes pós-covid, eventualmente até baseados nos cuidados primários porque a maioria são quadros ligeiros que não precisam de ir ao hospital. Mas vemos as manifestações mais diversas, algumas graves. Tenho diversos doentes com evolução para fibrose pulmonar, que é das que mais assusta.

Doentes que hoje precisam de viver com botijas de oxigénio?

Há um espetro de evolução que pode levar aí, a insuficiência respiratória grave. Há casos de doentes em que a destruição foi tal que foi necessária transplantação do pulmão.

Pessoas previamente saudáveis?

Nas sequelas vemos todo o tipo de casos. Quem já tinha doenças de base está mais suscetível. Mas há muitos doentes sem patologia prévia nem pulmonar nem cardíaca que estão a desenvolver Doença Pulmonar Intersticial e a ter doença cardíaca e miocardites e isso foi inesperado.

Na gripe não acontece?

Também é um risco, mas é muito menos frequente. Termos 10% de pessoas com sequelas a longo prazo não acontece com a gripe. E mesmo problemas cognitivos, que têm a ver com a atuação do vírus que não é só a nível do aparelho respiratório mas de toda a componente vascular, é menos comum.

Já se falou de risco aumentado para doenças neurodegenerativas. É uma doença que poderá ainda surpreender?

Mesmo doentes com consequências pulmonares, neste momento não sabemos se são ou não reversíveis. Na componente neuropsiquiátrica, vemos alterações do sono, da memória, da concentração mas não temos recuo suficiente para saber se é algo que recupera ao fim de uns meses. Precisamos de tempo. No fundo temos já três pandemias: a pandemia propriamente dita; a pandemia não covid – fizeram-se muito menos diagnósticos, fizeram-se muito menos rastreios, por exemplo no caso da asma e da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica, podemos ter tido uma quebra de 20% nos diagnósticos e temos em áreas como a oncologia diagnósticos mais tardios. E depois temos o problema das sequelas do covid. Vejo por exemplo doentes com asma depois da covid-19. São três pandemias para já, vamos ver se não aparece mais nenhuma.

O que gostava que ficasse para a saúde portuguesa desta crise?

Gostava que ficasse a enorme solidariedade e espírito de entreajuda que se verificou entre os profissionais de saúde e, falando dos médicos, entre todas as especialidades. É difícil pensar noutro momento em que as pessoas tenham trabalhado tanto em conjunto, termos numa enfermaria tampão como houve na 1.ª vaga os pneumologistas ao lado dos cirurgiões...

Houve menos quintas?

Sim, a noção de que tínhamos de lutar todos pelo mesmo e ultrapassar barreiras que muitas vezes são até de defesa e reserva a partir das nossas especialidades. Somos todos médicos. Isso deixou marcas positivas. Gostava também que ficasse uma cultura de promoção e prevenção da Saúde. Percebeu-se que a prevenção é muito importante. E ainda nas doenças respiratórias, percebeu-se melhor aquela cultura que os orientais têm de usar máscara, pode ser uma boa forma de diminuir as consequências clínicas de doenças que matam muito como a pneumonia. E gostava que este papel da Saúde no desenvolvimento do país e no bem-estar das pessoas fosse entendido para que o Orçamento da Saúde em Portugal fosse claramente associado à sua importância. Por mais que o esforço tenha sido brutal, percebemos que há limites e ficaram a nu as nossas insuficiências. As coisas correram bem porque houve esse esforço, mas temos défices, seja nos cuidados primários, nos cuidados hospitalares, em áreas mais diferenciadas como os cuidados intensivos.

Enquanto diretor de serviço, o que é que lhe tira mais o sono neste momento?

O bem-estar ou a ausência de bem-estar dos meus colaboradores. Em novembro de 2019 começou o período de contingência da gripe e em fevereiro começou outro. O meu serviço está em contingência há dois anos e isso é desestruturante.

A gripe leva anualmente cerca de 200 pessoas a cuidados intensivos em quatro, cinco meses. Na covid-19 chegaram a estar 904 doentes em UCI no mesmo dia.

Sim, é incomparável. Por ano temos mil, dois mil doentes internados com gripe. Portanto as pessoas estão em esforço há dois anos e vê-se uma saturação completa nas equipas. Houve um momento de algum ânimo no final do segundo semestre, as pessoas conseguiram tirar férias, começamos a reequacionar algumas restruturações mas agora voltam a estar comprometidas porque volta a haver necessidade de apoiar doentes de covid-19 aqui e ali. As pessoas começam a aperceber-se que vão voltar a ficar apertadas.

Um pandemia assim é um acontecimento que se vive uma vez na vida?

As pandemias são inevitáveis, quando acontecem é que é uma incógnita. Vivemos uma pandemia em 2009, foi uma pandemia influenza e rapidamente foi controlada, já havia vacinas da gripe e o H1N1 rapidamente foi incluído no espetro vacinal. Havia antivirais. Nesta não tínhamos nada disso à partida. Foi a primeira pandemia vírica não influenza. E trouxe-nos realidades novas, como o papel dos assintomáticos. Agora as pandemias são inevitáveis, sobretudo quando vemos as alterações nos ecossistemas e as alterações climáticas poderão ter uma forte influência nisso. Com a desflorestação, muitos organismos que tinham o seu hospedeiro habitual num determinado animal têm de saltar a barreira das espécies, coloca-se uma pressão para evoluírem, infetarem outros animais e no limite saltarem para os humanos, como se pensa que aconteceu com este vírus.

Não acredita na tese de fuga de laboratório?

Não acredito em teorias de conspiração.

A OMS mantém a investigação em aberto.

Sim, vai ter de ser esclarecido mas se calhar já não será no meu tempo. Portanto, espero não viver mais nenhuma pandemia assim mas tenho receio que possa acontecer, com um vírus novo ou ainda com este vírus, sobretudo por causa da desigualdade que se mantém no acesso às vacinas.

Aí seria outra pandemia ou esta que não acaba?

Com a desigualdade vacinal, continuamos a ter o risco de incubadoras de estirpes mais complexas, não estamos livres de haver novos sobressaltos nesta. E outras pandemias continuarão a acontecer ao longo dos séculos, como aconteceram. E aí não haja dúvida de que estamos a promover mais essa atividade dos vírus por força das alterações que estamos a provocar ao planeta e que vão ser fatores destabilizadores dos ecossistemas.