Sociedade

"Quanto mais tarde se começar a mudar o SNS, mais vai custar"

Novo ministro da Saúde, desafios crónicos. Pedro Pita Barros, economista da Saúde e professor da Universidade Nova, admite que nem tudo será mudável numa legislatura mas, quanto mais tarde se começar, pior.


 

Como viu a escolha de Manuel Pizarro para ministro da Saúde?

Surge como uma escolha de alguma forma natural no atual contexto político. Com maioria absoluta, passa a ser mais importante conseguir falar para dentro do próprio partido do que com os parceiros políticos de apoio parlamentar. A mudança do contexto político sugeria um perfil mais interno ao PS para o Ministério da Saúde. Manuel Pizarro não era o único nome possível, mas fazia parte da maior parte das listas. Em termos de capacidade técnica, tão importante como o ministro será a equipa de apoio que terá, no seu gabinete e nos secretários de Estado. É provável que Manuel Pizarro antecipasse esta possibilidade há vários anos, até teve experiência política no Ministério da Saúde como secretário de Estado, sendo por isso razoável pensar que se terá preparado para exercer estas funções.

O peso político, um dos trunfos atribuídos ao novo ministro, é importante num Ministério como a Saúde? Vê mais peso político em Manuel Pizarro do que em Marta Temido, agora deputada?

O peso político de cada um junto do primeiro-ministro e do Governo em geral depende mais de como são vistos do que do seu passado. O que julgo ser substancialmente diferente, e que poderá ser importante num contexto de maioria absoluta do PS, é o conhecimento mais vasto do PS e de como encontrar equilíbrios políticos dentro do PS que Manuel Pizarro terá por conta dos cargos políticos que ocupou e ocupa nas estruturas partidárias do PS.

Equilíbrios políticos que podem ser importantes para quê?

A proposta de novas medidas nos tempos da ‘geringonça’ tinham que ter apoio do PCP e do BE, por isso o equilíbrio político a ser alcançado para ter apoio das medidas resultava da negociação com estes partidos. Com a maioria absoluta do PS, deixa de ser necessária essa negociação mas é natural que haja dentro do PS visões diferentes do caminho a seguir, e para ter o apoio do grupo parlamentar (e não haver ‘queixas’ junto do primeiro-ministro) será preciso negociar ‘para dentro’ do PS em primeiro lugar.

É a mudança que vê face a Marta Temido?

Mudou o titular da pasta, alguma coisa mudará certamente, por questão de personalidade. Em termos da tensão setor público/setor privado, as mudanças que surgirem só serão possíveis devido à situação de maioria absoluta, que eliminam a necessidade de ter o acordo dos partidos que desde 2015 apoiaram os governos do PS. Não vejo que até à situação de maioria absoluta houvesse grande espaço para um ministro da Saúde que necessitasse de ter apoio do BE e do PCP poder ter feito muito diferente neste campo. Talvez a discussão em público fosse diferente, mas em termos de medidas a serem apoiadas, provavelmente seria similar.

Manuel Pizarro tem defendido uma relação ‘virtuosa’ entre setores e mais experiências de cooperação como foi o SIGIC e o envio de doentes para o privado quando são ultrapassados os tempos de espera. Antecipa uma viragem nesse sentido?

Aqui, sigo muito uma visão de economista – serão as ações tomadas, ou não, que irão revelar as verdadeiras preferências do novo ministro da Saúde. Não é difícil encontrar em quem passou pelo Ministério da Saúde uma visão e posições assumidas antes de ter esse cargo não corresponderem depois exatamente às iniciativas e às decisões tomadas. E relações ‘virtuosas’ dependem sempre dos dois lados, por isso, estejamos atentos aos sinais (e não dar ‘sinal de vida’, não deixará de ser um sinal) que irão surgir.

Que vantagens e desvantagens pode ter uma aproximação ao privado na atual situação do SNS?

Nesta discussão tenho uma visão divergente da maioria dos comentários. Parto de um princípio simples: se as pessoas podem escolher se vão ao SNS ou se vão a um prestador privado de cuidados de saúde, então o SNS estará em concorrência com o setor privado (seja com fins lucrativos, ou não, o dito setor social). Assim, a colaboração entre SNS e setor privado tem que ser sempre pensado em termos de vantagens mútuas dessa coordenação. O setor privado não pode esperar que o SNS acomode ou rentabilizar forçosamente os investimentos que esse setor privado faz (um pouco por todo o país). O SNS não pode estar à espera que o setor privado esteja disposto a acomodar as vontades, por vezes voláteis, da gestão do SNS. Não é uma questão de estabelecer por lei (ou qualquer tipo de diploma legal) o que cada setor pode ou deve fazer. O SNS pode usar a capacidade privada existente sempre que isso lhe for útil e vantajoso, mas não numa lógica hierárquica (o SNS pensa, o setor privado obedece). Uma saudável relação público-privado faz-se com ambos os setores a encontrarem benefício mútuo na relação.

Na prática, o que lhe parece que o SNS não pode esperar do privado e vice-versa?

O SNS não pode esperar que o setor privado invista em alguma área onde haja falhas do SNS e desapareça logo que estas estejam colmatadas. Por exemplo, no caso dos médicos de família, estabelecer contratos com médicos fora do SNS enquanto o SNS não contrata os necessários não seria necessariamente atrativo, pois poderia ser uma relação de curto prazo entre o SNS e esses médicos. Porque haveria de aceitar? Nas urgências de ginecologia e obstetrícia, o que levará o setor privado a estabelecer acordos com o SNS se estes puderem ser terminados logo que o SNS recupere a sua capacidade? Não significa isto que o setor privado, com ou sem fins lucrativos, não aceite esses acordos, mas o SNS não pode partir do princípio que o setor privado tem obrigatoriamente de os aceitar. Se o SNS, ao fazer estes acordos, estabelecer um preço médio de remuneração de episódio, e depois transferir os casos previsivelmente mais custosos para o setor privado, este último não terá vantagem no acordo. Mas se for deixado ao acordo que é o setor privado que decide quem são e como recebe doentes a serem cobertos pelo SNS, poderá ser desvantajoso para o SNS. Não basta dizer que os diversos setores têm oportunidades de colaboração e de estabelecimento de acordos. É necessário definir os termos desses acordos para que todos fiquem a ganhar (doentes, SNS e operadores privados). Num exemplo de sentido inverso, o setor privado não pode esperar que, por abrir um novo hospital (privado) numa zona do país, o SNS tenha que contratar atividade nesse hospital.

Manuel Pizarro criticou o fim das PPP, um tema em que há grandes divisões políticas no país. Havia condições para comparar os resultados de uma PPP com as de um hospital com gestão privada?

Certamente que havia e há condições para comparar os resultados de uma PPP com as de um hospital de gestão e propriedade privada e com a gestão pública de um hospital público. Os próprios contratos PPP tinham uma longa lista de indicadores que deveria ser aplicado também aos hospitais do SNS de gestão pública, para que se possa comparar devidamente. Também houve comparações realizadas pela Entidade Reguladora da Saúde, com o seu SINAS - Sistema Nacional de Avaliação em Saúde. Não há nenhum problema conceptual em comparar gestão pública com gestão privada, dentro e fora do SNS. Depende apenas da vontade de recolher, tratar, divulgar e discutir informação que existe. E a comparação entre gestão pública e gestão privada de hospitais do SNS não deveria ficar apenas pelo cálculo de indicadores (e com muitos indicadores, haverá com elevada probabilidade dimensões onde a gestão privada é melhor e dimensões onde a gestão pública é melhor).

Pensava em dificuldades de comparação por terem regras de gestão diferentes: dizer que Loures funcionava melhor quando podia contratar quem queria, por exemplo, se não diz mais das limitações de gestão do pública do que das virtudes do modelo PPP em que o Estado concessiona gestão ao  privado.

Terem regras de gestão diferentes não implica falta de comparação. Aliás, podemos querer precisamente comparar regras de gestão diferentes e ver se é possível conseguir melhores resultados para os doentes com isso. Uma das grandes vantagens de ter colaboração do SNS com o setor privado é precisamente ver como podem funcionar, ou não, regras de gestão diferentes. Os resultados obtidos não são independentes das regras de gestão que se aplicam, e essa diferenças faz parte da comparação. É muito relevante que se possa fazer descrição e disseminação de boas práticas, qualquer que seja a gestão do hospital do SNS. Coloco no presente porque ainda tenho esperança que alguém ou algum grupo de trabalho do Ministério da Saúde se dedique a fazer essa transposição de conhecimento organizacional.

A Saúde teve no ano passado o maior défice de sempre, mais de mil milhões de euros, que poderá ser superior este ano. O primeiro-ministro já garantiu reforço orçamental para 2023. É sustentável esta trajetória sem aumentos sucessivos de orçamento? O que esperar nos próximos anos?

A sustentabilidade das transferências do Orçamento do Estado para o Serviço Nacional de Saúde depende da saúde geral das contas públicas e tem uma componente de decisão política. Parte dessa decisão é saber se as verbas dos contribuintes estão a ser bem usadas. O ter-se todos os anos transferências extraordinárias, que vão dar cobertura à criação de dívida e pagamentos em atraso, é sinal que financeiramente a disponibilidade acaba por existir. Diferente é saber se faz sentido ter esta estratégia de cortar no início do ano para dar depois no final do ano. É uma tradição prejudicial ao bom funcionamento do SNS. Infelizmente, a menos que haja uma alteração profunda dos processos de atribuição de verbas aos hospitais (até para um mesmo orçamento global do SNS), não vejo como se irá quebrar esta tradição. Que tem custos financeiros para o SNS (quem recebe atrasado certamente que cobra preços mais elevados, mesmo que não o diga publicamente) e custos de menor funcionalidade, que se traduzem provavelmente em não se conseguir fazer tanto pela saúde da população como seria possível – basta pensar no tempo que a gestão do hospital passa a pensar em como aguentar o orçamento, a quem não pagar de fornecedores, a negociar o reforço de verba final, e que poderia ser melhor usado a procurar processos internos mais eficientes, a desenvolver a atividade do hospital. Este problema dos pagamentos em atraso e falta de orçamento tem ocorrido sobretudo nos hospitais, mas há que atender também às necessidades dos cuidados de saúde primários, onde a falta de médicos de família exige a procura de soluções (e já se viu que ter dinheiro para abrir concursos não é a solução do problema).

Falando da contestação dos profissionais, que marcou o ministério de Marta Temido, os salários são baixos como defendem médicos e enfermeiros, para não falar das restantes profissões? 

Os salários base são baixos, e em duas dimensões. No valor base e na evolução dos mesmos (a ideia de progressão de carreira traduzida em progressão remuneratória). Tem que haver um novo pensamento global e não apenas dizer que os salários têm quer um qualquer valor percentual.

Concorda com a ideia de dedicação plena mais do que exclusividade tout court, como pretendia implementar a ministra?

Concordo com a ideia de incluir opções contratuais mais diversificadas em termos de dedicação. Temos neste assunto diferentes problemas a resolver, e por isso será difícil encontrar uma solução única. O problema mais antigo: estar simultaneamente a exercer atividade pública e atividade privada. A questão central é saber se o exercício da atividade privada implica um menor envolvimento na atividade pública, ou no aproveitar da atividade pública para beneficiar a atividade privada. Nalgumas situações poderá até existir situações de fraude, mas não é apenas essas situações, que espero sejam poucas hoje em dia. É a capacidade de envolvimento no desenvolvimento dos serviços e das unidades em que se está que será diferente. Se a atividade privada se adicionar à atividade pública, e resultar num tempo de trabalho acrescido do profissional de saúde, não é evidente que se deva impor a exclusividade. Se a atividade privada for tirar tempo e esforço à atividade pública, então fará mais sentido impor exclusividade. Exemplo do que seria perigoso e pernicioso – recuperação de doentes em listas de espera por via de atividade privada por parte dos profissionais que seguem esses doentes no SNS. Mas também podemos encontrar exemplos em que boas práticas usadas num dos setores são levadas para o outro por profissionais que trabalham em ambos os setores. Daí a dificuldade de ter uma resposta global e única. Para estas situações é preferível pensar num conjunto de regras claras, facilmente aplicáveis e verificáveis por todos. Nalguns casos poderá fazer sentido a exclusividade (o exercício de cargos dirigentes é o mais claro nesse aspeto). E agora a segunda parte.

Uma mudança geracional.

Começa a ser cada vez mais claro que as novas gerações querem encontrar um equilíbrio entre vida pessoal e vida profissional diferente. É também claro que cada vez mais haverá momentos de maior e menor envolvimento profissional. É preciso por isso que os regimes de dedicação tenham flexibilidade e ofereçam opções. É mais difícil pensar dessa forma no SNS burocrático que temos? Certamente que é, e daí a importância de repensar essa parte numa lógica de ciclo de vida profissional e não apenas como imposição ou não de exclusividade absoluta ou dedicação plena. É preciso pensar nas opções e em como as unidades do SNS terão que se ajustar com as escolhas dos profissionais de saúde quanto a essas opções.

Que expectativas tem para a nova direção executiva do SNS, que afinal será um novo instituto público. Tem faltado estratégia e articulação?

Sobre a nova direção executiva, aparentemente cada vez mais versão ‘gabinete de estudos’ (irá propor ‘coisas’ para a tutela aprovar, o que deixa na prática o ‘executiva’ de lado, segundo publicado há dias a propósito do grupo de trabalho para as urgências metropolitanas de Lisboa e Porto),  acabo por ficar com expectativas muito baixas. Espero, sinceramente, que esta visão um pouco negra, criada a partir do que vai sendo conhecido e ainda sem ter visto a versão final aprovada [promulgada ontem ao final da tarde por Marcelo Rebelo de Sousa], venha a ser completamente desmentida!

Já agora, foi convidado?

Porque deveria ser? Sou professor na universidade, seguindo a velha expressão de quem sabe faz, quem não sabe ensina.

Acompanha as políticas de Saúde há vários anos. Neste momento, qual é para si o indicador mais preocupante do sistema de saúde português e porquê?

Esta pergunta deixou-me a pensar uns minutos. O que acabo por colocar como mais preocupante é a falta de cobertura da população por médicos de família (as pessoas não serem seguidas com regularidade traduz-se em problemas de saúde mais tarde, mesmo que tenham uma consulta quando procuram, mesmo seja sempre com um médico diferente). Fiz esta escolha em detrimento do indicador financeiro dado pelo ritmo de acumulação de pagamentos em atraso. Um sistema de saúde (e não apenas SNS) será tanto mais melhor quanto mais forte for a sua estrutura de cuidados de saúde primários. Se o prémio de ‘indicador mais preocupante’ vai para a proporção de residentes em Portugal sem seguimento por médico de família, a menção honrosa de indicador vai para o ‘ritmo mensal de crescimento dos pagamentos em atraso’, pelo que revela de falta de capacidade na gestão dos hospitais do SNS, seja capacidade macro de atribuir orçamento adequado seja na capacidade micro de organização.

E no debate sobre a saúde?

Indicador de preocupação, não tenho. Tenho uma preocupação mais global – a capacidade dos debates trazerem ideias novas entre interlocutores que tenham capacidade de ouvir. Ouvir não significa concordar com o que é dito, ou agir de acordo com o que é pedido. Significa saber perceber os fundamentos das posições apresentadas, fazer a análise dos vários lados que cada questão normalmente tem, e a partir daí avançar.

Há um problema de imagem no SNS?

Há, desde há muito, uma diferença importante entre a imagem do SNS que surge de quem a forma apenas pelas notícias (e que focam nos elementos negativos, a melhorar), e a imagem de quem tem um problema sério que é resolvido pelo SNS. A perceção em segunda mão e a experiência em primeira mão dão uma imagem muito diferente. Deixo para discussão a possibilidade de a mudança maior não ser na imagem do SNS e sim na imagem do setor privado, que deu nas últimas duas décadas um salto qualitativo importante, que o aproxima, em termos de imagem, do SNS, no sentido de capacidade técnica para resolver problemas de saúde complexos.

Como antecipa o inverno, o terceiro com covid-19, depois de um verão já com tantos problemas?

Confesso que tenho algum receio. Nos últimos dois anos, o tempo depois do Natal foi problemático em termos de covid-19. O ter-se iniciado agora o processo de vacinação, com a nova vacina para a variante Omicron, é um bom sinal. Esperemos que tenha adesão suficiente. As pessoas parecem ter colocado a covid-19 de lado das suas preocupações, veremos como será agora o recomeço do ano escolar e o Outono. De momento, o SNS está a fazer o que é preciso.

Há uma ideia de ‘última oportunidade’ para salvar o SNS, até nos recados de Marcelo quando aprovou o estatuto. Partilha desse estado de espírito?

Tem havido várias ‘últimas oportunidades’ e o fim do SNS foi já anunciado várias vezes, pelo que não temo pelo fim do SNS embora receie cada vez mais ter ‘mais uma oportunidade perdida’ de melhorar o SNS e o sistema de saúde em geral. O problema que encontro é que quanto mais tarde se começar a mudar o SNS mais vai custar fazer essa mudança, sendo que uma parte tem a ver com recursos outra parte tem a ver com atitude, sobretudo na gestão.

O que gostava de ver até ao final da legislatura?

Entre o que gostaria de ver e o que penso ser possível, há uma distância. Deixo o que penso ser possível e são três coisas: 1) pacificação das relações entre o SNS e os profissionais de saúde, com a construção de um novo modelo de desenvolvimento de percurso profissional (evitei o termo ‘carreira’ propositadamente, não se trata de voltar a um passado, mas de construir um modelo diferente); 2) teste de novos modelos de Unidades de Saúde Familiar, que permitam avançar no caminho de ter toda a população residente seguida por médico de família a curto prazo (é preciso algum cuidado com esta ambição, vária vezes prometidas por quem esteve à frente do Ministério da Saúde nos últimos vinte anos); 3) encontrar os mecanismos que permitam melhorar a gestão dos hospitais do SNS e quebrar definitivamente o ciclo de baixo orçamento – crescimento de pagamentos em atraso – reforços de verbas extraordinários. Isto passará por medidas já anunciadas no passado, como dar maior autonomia a quem merecer essa confiança pela gestão passada – não basta prometer, é preciso mostrar que se gere melhor do que antes –, e por elementos novos, como por exemplo equipas de gestão de emergência, para procurar alterar, com intervenção pontual, o rumo dos hospitais que se revelem mais complicados neste campo.

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