A conferência Pain – Is it all in the mind? trouxe ao auditório da Fundação o historiador espanhol Javier Moscoso, que há anos estuda o modo como a encaramos, o neurocientista americano Vania Apkarian, que se especializou na dor crónica, e o anestesiologista português Duarte Correia. O tema, tão vasto, podia incluir ainda mais abordagens de especialidades médicas e culturais diferentes.
Mas afinal de que falamos quando falamos de dor? Uma dor nas costas pode ser incluída na mesma conversa de uma dor crónica? Sim, uma vez que a abordagem da dor é hoje uma disciplina autónoma, que é estudada por profissionais de várias origens.
E será que encaramos a dor da mesma maneira que os nossos antepassados? Somos hoje mais 'mariquinhas' se sofrermos uma dor física? Hoje “temos mais recursos para lidar com ela e por isso somos menos tolerantes. O nosso limiar para a dor baixou muito”, diz Javier Moscoso. Mas, mesmo hoje, numa mesma sociedade, o modo como se encara as maleitas pode ter a diferença de um abismo. E “nem é preciso recorrermos a culturas tão distantes, há formas de experimentar a dor muito alheias à norma no interior da nossa própria cultura”.
O historiador trabalhou, por exemplo, sobre a religiosidade moderna, e o comportamento de beatas espanholas que se supliciavam com cilícios e picavam o corpo – a ideia de que a dor auto-infligida leva à redenção perante Deus. “São formas de recriação emocional da dor muito diferentes das que poderiam ser para pessoas que não estão inseridas nesse contexto”. Se fizermos uma viagem de vários quilómetros, ainda hoje, nas Filipinas, a Semana Santa é varrida a sangue, com autoflagelação na via pública e uma reconstituição da crucificação de Cristo feita com pregos verdadeiros… Os mesmos cidadãos podem depois rumar tranquilamente à escola ou aos respectivos empregos na segunda-feira seguinte.
As tentativas de recriar a Paixão de Cristo remontam há séculos e são particularmente intensas, defende o historiador, no Catolicismo do Sul da Europa. Santa Teresa de Ávila, por exemplo, “rogava a Deus que lhe enviasse uma grande doença para que ela pudesse, de alguma forma, recriar a Paixão. E essa grande enfermidade, para as religiosas do século XVI, era um cancro”. Se a maleita fosse menor, não serviria. De resto, Teresa de Ávila queixa-se, nos seus versos, de males menores. Se o mal fosse gravíssimo, seria um sinal divino e, por isso, positivo.
De qualquer modo, ressalva Moscoso, continuamos intolerantes à dor de que não estamos à espera ou que nos é infligida como um castigo, mas por outros. Mas não é só no universo religioso que se pode estabelecer uma ligação com “certas formas de masoquismo”. O desporto de alta competição pode ser outro exemplo da dor 'redentora' ou positiva. “Não há, provavelmente, nenhum atleta olímpico que não conviva diariamente com uma forma de dor que até possa valorizar de maneira positiva como resultado do seu esforço”.
Novo parto? Nem pensar
Não se pense, porém, que a dor não era encarada com medo antes dos potentes avanços da medicina no século XX. A religião não parecia ser escape suficiente em determinadas situações. Moscoso recorda uma troca de correspondência a que teve acesso entre duas mulheres francesas no século XVII, mãe e filha. A dor, neste caso a do parto, estava no centro do diálogo epistolar: a segunda, depois de já ter tido dois filhos, estava “tão aterrorizada” com a experiência da dor “que não queria ter mais filhos”. “E a mãe está de acordo com ela, pensa que a rapariga passou por um trauma tão terrível e acha que deve convencer o marido a ter amantes. A própria sogra tenta proporcionar amantes ao marido para que ele possa satisfazer as suas necessidades sexuais e deixar a sua filha em paz”.
A anestesia, generalizada na segunda metade do século XX, ainda estava longe de poder mitigar a dor das mulheres, ou de quem, simplesmente, era submetido a uma qualquer cirurgia. Moscoso refere que acabou por tornar-se possível fazer uma escala da dor, como se mede, por exemplo, a temperatura. E há forçosamente um antes e depois da evolução médica e tecnológica. “Em última instância, o limiar da dor e a forma de a perceber é subjectiva”.
Podemos até nem sentir a mesma dor com a mesma intensidade e da mesma maneira, mesmo que se trate da mesma lesão. “Mesmo a forma de a descrever vai ser muito diferente” consoante a cultura e o tempo histórico. “É absolutamente impossível, por exemplo, que antes da criação de geradores eléctricos alguém pudesse descrever uma dor como se estivesse a ser atravessado por uma corrente eléctrica”.
A dor também é algo que se aprende e se ensina. “Ensinamos a dor às crianças como ensinamos a que palavra corresponde uma cor, por exemplo. Ensinamos as crianças a medir e a aprender sobre tudo o que têm de se queixar e qual a medida para as queixas”.
A subjectividade é importante para avaliar a dor. E as expectativas em relação a ela também são fundamentais ao longo da história. Moscoso socorre-se de outro exemplo, mais recente, durante a II Guerra Mundial. Um neurologista deu-se conta de que os soldados que apresentavam ferimentos piores queixavam-se menos do que os que tinham ferimentos mais ligeiros; até exigiam menos quantidade de morfina para atenuar as dores. A conclusão a que chegou perante uma situação tão contraditória tinha a ver com a subjectividade. “Os soldados que tinham ferimentos mais graves estavam melhor psicologicamente, porque sabiam que iriam ser retirados da frente de combate, enquanto os outros pensavam que iriam regressar” depois de tratados. Daí que o que o doente pensa e espera da sua situação acaba por modificar a sensação subjectiva da dor.
Está tudo na cabeça
A complexidade do tema levou à formação de uma Associação Internacional para o Estudo da Dor nos anos 70, feita, como já se disse, de múltiplas disciplinas médicas e científicas. Para outro dos oradores na Fundação Champalimaud, a questão central está no cérebro. “A dor é uma percepção complexa, um estado de consciência, subjectivo, que inclui uma avaliação de nós próprios em relação ao ambiente”, define Vania Apkarian, neurocientista da Universidade Northwestern (EUA) que se debate com o estudo deste problema há quase três décadas.
Nos últimos 15 anos tem-se debruçado especificamente sobre a dor crónica, um fardo que muitos pacientes, seja depois de uma primeira dor motivada por uma lesão, seja sem sintomas anteriores, transportam para o resto da vida. Recorrendo a técnicas de imagem para poder 'ver' o cérebro, a equipa de Apkarian tem chegado a algumas conclusões curiosas. O assunto é difícil e parece afectar, segundo o neurocientista – que cita o que dizem vários estudos epidemiológicos -, 15 a 20% da população mundial, um número considerável de gente. “Actualmente, nos EUA, a dor crónica é a mais cara das condições médicas sem tratamento. Está acima das doenças cardiovasculares, do cancro, da diabetes”, sustenta Apkarian.
Dita assim, a definição parece uma nebulosa. O que a causa? “É uma pergunta muito difícil. As pessoas têm-na debatido há muito tempo. Pode vir de muitas lesões diferentes que na maior parte das pessoas podem não dar origem a uma dor de longa duração”. A outra parte acaba por ficar com uma dor crónica.
Por outro lado, a medicina evoluiu particularmente bem para tratar a dor aguda, mas não parece haver medicamentos eficazes para a dor crónica. Ou seja, podemos tratar a lesão, por mais grave que seja, mas o cérebro parece fazer uma interpretação diferente da dor, por assim dizer, mantendo-a no paciente. “Pensamos que tem muito a ver com a forma como o cérebro faz a aprendizagem dessa experiência e como a interpreta”.
O problema parece ser de uma liberdade demasiado grande de interpretação da nossa massa cinzenta. Os estudos de Apkarian têm demonstrado que a actividade das áreas do cérebro que são activadas para a dor motivada por lesões começa a diminuir à medida que essa lesão é curada. Então por que o paciente continua a sentir a dor? É porque, dito de maneira muito simples, outras áreas do cérebro, as que têm a ver com as emoções, passam a ser activadas para dar resposta à experiência da dor. Começa então uma troca contínua entre os circuitos dessas duas áreas, “como se o cérebro estivesse a trocar o sinal da dor de uma sensação para uma emoção”.
A equipa da Northwestern está a desenvolver ensaios para poder identificar e separar as pessoas que estão em risco de padecer de dor crónica e aplicar terapias diferentes das convencionais. “O tratamento que estamos a tentar aplicar é mais dirigido aos circuitos do cérebro que têm a ver com a forma como subjectivamente interpretamos a dor”. Os testes são recentes, mas se houver eficácia, prometem revolucionar a terapia no futuro.
Uma outra abordagem de Apkarian foi no sentido do placebo. Sabendo que é possível identificar quem é mais sensível a tratamentos com placebo, o grupo separou um conjunto de doentes e percebeu que a resposta a esta terapia foi “forte”. Veremos, no futuro, se esta forma de tratamento poderá até substituir medicamentos.
A mente parece controlar, de facto, tudo. O problema é complicado porque parece ser mais subjectivo do que se pensava há algumas décadas. O físico e o mental parecem ligados de forma inextricável e nem um futuro com seres humanos com chips terapêuticos implantados ou biónicos nos deverá libertar da dor. “Dentro do que é o jogo de resistências entre os medos e as esperanças, a dor também tem um elemento positivo”, conclui Javier Moscoso. “Na melhor das hipóteses, temos capacidade para resolver as nossas pequenas dores, sobretudo as agudas, as físicas, e talvez até as crónicas, mas continuaremos a ter muitas dores emocionais relacionadas, como sempre, com esta conjunção entre medos e esperanças”.
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