Não é a primeira vez que organizam um congresso “Leaping Forward”, dedicado aos avanços na medicina, mas desta vez centraram-se apenas no cancro. Porquê?
As doenças oncológicas têm uma incidência cada vez mais importante. São a segunda causa de morte e, na maior parte dos países desenvolvidos, têm-se aproximado da primeira. Não porque tenhamos grandes insuficiências nos tratamentos, mas porque os avanços na área das doenças cardiovasculares – a primeira causa – têm sido mais rápidos.
E o cancro vai continuar a aumentar: estima-se que em 2050 metade dos portugueses venha a sofrer da doença.
É o preço a pagar por vivermos muito mais do que há 20 ou 30 anos. Um terço dos cancros afetam pessoas com menos de 65 anos, logo a maioria dos casos, surge depois dos 65 e o risco aumenta com a idade. Felizmente, a proporção de doenças oncológicas que são curadas é cada vez maior e, mesmo nas que não o são, as pessoas vivem mais tempo com elas. É possível ter a doença controlada mais tempo.
Falou de cancros curados. Já podemos, então, falar de curas?
Hoje em dia, nos países ocidentais, mais de dois terços dos cancros da mama são curáveis, dependendo do tipo e da extensão. Não é uma raridade. O mesmo se passa em relação a tumores do cólon e reto. Na maioria daquilo a que chamamos os tumores sólidos, a cura normalmente passa pelo diagnóstico precoce, para que a cirurgia seja eficaz. São poucos os cancros que são curáveis sem cirurgia.
O diagnóstico precoce continua a ser um dos grandes desafios?
Diria que um desafio é prevenir mais: não fumando, mantendo um peso adequado, uma dieta equilibrada. Depois há as estratégias para prevenir ou diagnosticar precocemente e que funcionam, como o rastreio mamográfico, as citologias, a pesquisa de sangue oculto nas fezes ou de lesões pré-malignas no cólon, pólipos que, se não forem retirados, mais tarde podem evoluir para cancro.
Nos últimos anos houve alguma controvérsia. Fazem-se ou não mamografias a mais?
Os dados que temos não foram inventados: foi observada uma redução da mortalidade por cancro da mama associada ao rastreio. Reanálises desses dados sugerem que o impacto não é assim tão grande, sobretudo antes dos 50 anos. Mas mesmo que não seja tão grande, não quer dizer que não exista. Se calhar não é uma redução de 30% no risco de morte por cancro da mama, mas será 20%.
Tem muitos doentes que falham essa prevenção secundária? Há por exemplo alguma resistência a fazer colonoscopias.
As pessoas acham que dói, que é desconfortável. É algo que importa ultrapassar. Ainda há muitos doentes que são diagnosticados com um cancro do cólon e nunca tinham feito uma colonoscopia, assim como há doentes que são diagnosticados com tumor da mama ou do colo do útero e que nunca tinham feito exames, mas isso hoje é menos frequente.
O medo é uma barreira?
Ainda há pessoas que não fazem exames porque têm medo daquilo que os resultados possam mostrar, mas não tenho ideia que sejam a maioria. É mais porque não pensaram no assunto, não foi conveniente, não valorizaram. E em torno do cancro há menos tabu. Antigamente quando alguém conhecido morria de cancro falava-se de causa desconhecida ou doença prolongada, hoje menos. É uma doença como outra qualquer.
Mas os doentes reagem melhor ao diagnóstico? Os médicos conseguem ser mais diretos?
Muitas vezes as pessoas não precisam de ter a informação toda de uma vez, nem a conseguem digerir. Mas sinto que conversam com mais facilidade. Não é possível nem desejável fazer-se um tratamento do cancro falando da doença por eufemismos.
Emocionalmente, como é que o médico lida com esses momentos?
O médico tem de ser um defensor do doente e para isso temos de manter algum distanciamento. Por isso se diz que os médicos não devem tratar familiares, para manterem o juízo crítico. Claro que se tiver uma constipação trato a família, até me trato a mim próprio, mas numa doença grave isso não é desejável.
É oncologista desde 1994. O que mudou mais nos tratamentos?
Houve uma grande evolução na compreensão da doença, isto de perceber como é que uma célula normal passa a ser um cancro. Uma célula é uma fábrica com várias cadeias de produção e o erro que causa essa mudança pode acontecer em diferentes sistemas, fruto de alterações genéticas. Esta compreensão permitiu que passássemos de medicamentos feitos, basicamente, a pôr químicos em culturas de células tumorais – e esperar para ver se morriam ou não, – para o desenho de fármacos destinados a corrigir ou bloquear os erros hoje conhecidos nas tais cadeias de produção. É como pôr uma cunha numa porta para não se fechar e revelou-se muito mais eficaz.
Já estão disponíveis para muitos cancros?
Um dos exemplos mais precoces foi o imatinib, para a leucemia mieloide crónica. Mudou radicalmente o prognóstico. No cancro da mama temos o tamoxifen, que interfere com um mecanismo que está implicado no cancro da mama em mais de 60% dos casos. E há muitos outros, para o cancro da mama, para subtipos do cancro do pulmão.
A última aposta é a imunoterapia.
Uma das sessões do congresso será dedicada a isso. É levar os tecidos circundantes à célula tumoral a destruir o tumor. Por razões que hoje se percebem cada vez mais, os tumores são células nossas, humanas, mas que se tornam progressivamente diferentes. O que seria esperado era que o sistema imunitário, que reconhece invasores, também as conseguisse eliminar, mas o cancro – provavelmente porque se instala progressivamente – vai induzindo uma certa tolerância. O sistema imunitário habitua-se à sua presença. É como se o tumor pusesse um travão no sistema imunitário e agora temos medicamentos que tiram o pé do travão e fazem com que o sistema imunitário ataque as células tumorais. Tem uma vantagem em termos teóricos…
Ser uma abordagem universal?
Sim, teoricamente poderia atuar em todos os cancros porque não está tão dependente dos tumores em si mas do sistema imunitário. Os estudos têm apontado para resultados num grande número de doenças oncológicas – melanoma, pulmão, bexiga, rim – embora sejam mais impressionantes e significativos quanto mais diferentes forem os tumores daquilo que eram as células normais, por exemplo nos tumores agressivos da pele como o melanoma. A constituição diferente induz mais facilmente uma resposta.
Os primeiros medicamentos desses já estão disponíveis nos hospitais em Portugal, públicos e privados?
Sim, alguns começam a ser usados em todas as instituições.
À medida que chega a inovação, percebe-se que os preços são cada vez mais elevados. Isso acaba por pesar nas decisões médicas?
A inovação é cara. O preço de um medicamento paga todos aqueles que foram um sucesso e todos os outros que não foram. Não sei dizer se são custos justificados, mas os ingleses têm uma expressão que é “there’s no free lunch”. Os medicamentos têm custos. Ou são assumidos pelo doente e pelo sistema privado de saúde, o seguro, ou por todos nós através do Serviço Nacional de Saúde. Em última instância, é um problema da sociedade. E nós, médicos, perante o doente e perante a sociedade, temos a obrigação de fazer o medicamento mais eficaz e com o menor custo.
Há diferenças entre aquilo que prescreve no Hospital da Luz ou no Hospital de Loures, onde também trabalha, que sendo uma PPP pertence ao SNS?
Trabalhei muitos anos no IPO, trabalho num hospital PPP e trabalho num hospital privado. São sistemas com especificidades diferentes mas o problema dos custos é transversal. Se me pergunta se as pessoas são tratadas de maneira diferente, o que digo é que os resultados do tratamento do cancro em Portugal não nos deixam de todo envergonhados face àquilo que é a realidade europeia.
Mas não temos dados que nos permitam avaliar os resultados por hospital, não sabemos se há diferenças na sobrevivência.
Poderão sobreviver mais ou menos por terem doenças diferentes, diagnósticos mais ou menos precoces, por uma série de fatores que não os tratamentos em si. Não me parece que existam diferenças significativas nos tratamentos e, enquanto país, os nossos resultados no tratamento do cancro não nos deixam nada envergonhados. Temos resultados tão bons como os melhores países da Europa. Melhores do que o Reino Unido, tão bons como os dos países escandinavos.
Houve um alerta recente sobre doentes que têm de deixar os tratamentos no privado porque esgotam os plafonds. Já teve casos?
São situações raras e quando isso acontece nós, médicos, somos muito proativos em resolver essa articulação. Aqui a nossa política institucional é que, se antevemos que os custos não permitem que a pessoa complete os tratamentos, acabamos por sugerir ou até, ‘pressionar’ os doentes a não fazer os tratamentos connosco. O pior que pode acontecer é a quebra da ligação médico/doente.
A Entidade Reguladora da Saúde exige que todos os hospitais passem a apresentar um plano de custos dos doentes. Já o fazem?
Sim, nenhum tratamento é iniciado sem que isso seja apresentado.
Quando custa um tratamento do cancro no privado?
Depende muito. Temos medicamentos que custam meia dúzia de cêntimos por dia e outros que custam 3 a 5 mil euros por mês. A variabilidade é enorme.
Os seguros dão hoje mais cobertura?
Acho que têm uma atitude de grande consideração e apoio aos doentes. A quimioterapia é feita em regime de ambulatório, mas a maioria das seguradoras insere-a nos plafonds de internamento, que são maiores. É talvez a maior demonstração de que têm uma atitude de empatia.
E isso tem contribuído para mais doentes no privado?
Notamos um aumento progressivo dos doentes que tratamos no hospital. Não temos propriamente um estudo das motivações, sentimos empiricamente que as pessoas se sentem bem tratadas.
Havia a ideia de que, perante uma doença grave, quem podia escolher continuava a preferir o público. Isso mudou nos últimos anos?
Todos temos doentes. Se há coisa que ouvimos das instituições é que, por vezes, têm dificuldades em lidar com o número de doentes… Acho que não somos inimigos uns dos outros, trabalhamos em rede e todos têm vantagens e desvantagens.
É primo de Pedro Passos Coelho. Houve algum momento nos últimos anos em que tenha sentido que se pisou a linha vermelha nos cortes na saúde e lhe tenha feito chegar essa opinião?
Nem ele fala de medicina comigo nem eu falo de política com ele. Nos últimos anos já não estava numa instituição totalmente pública e não sei se temos dados que nos mostrem que os cortes que quem manda entendeu que se devia fazer tiveram impacto nos resultados de saúde. A leitura que faço é que os portugueses, mesmo num período de crise financeira, não reduziram o seu investimento pessoal na saúde.
Estando no privado e no público, nota diferenças no estado em que chegam os doentes?
As pessoas que recorrem ao Hospital da Luz terão um nível sociocultural superior à média, maior facilidade a acesso a cuidados de saúde públicos e privados. Têm, em geral, diagnósticos mais precoces. Mas isso não impede que, tanto eu como os meus colegas, continuemos a ver doentes que nos levam a pensar ‘onde é que aquela pessoa esteve nos últimos anos’.
Recorda algum caso?
Tivemos uma pessoa de 30 anos que veio um dia ao hospital, nem era para a consulta, mas chamaram-me porque a senhora tinha um tumor negligenciado. Já não era a mama, mas uma cratera de 15 centímetros. E era uma pessoa nova, com capacidade económica. Se calhar isto acontece mais vezes no interior do país, no Alentejo, com pessoas mais velhas, mais distantes dos grandes centros, mas também acontece aqui.
Como lida com situações em que os doentes querem tentar medicinas alternativas, seja a acupuntura ou a homeopatia?
É uma preocupação. Sou muito franco e pouco politicamente correto. No caso da acupuntura sabemos que em situações específicas, como o controlo da dor, tem clara eficácia. Para o resto, conto uma história. Há cerca de 15 anos foi publicado no New England Journal of Medicina um estudo feito na Bélgica com uma série de doentes com cancro na bexiga que tinha sido associado à toma de chás naturais, substâncias usadas nos medicamentos homeopáticos que se diz que não fazem mal nenhum. Esse artigo mereceu um editorial que alertava que todos os fármacos, sejam eles quais forem, têm de ser avaliados.
Continua sem ser assim.
Todos os medicamentos que usamos na medicina convencional passam por avaliação. Os naturais diz-se que não fazem mal mas não são testados… uns seguramente não fazem mal, outros não sabemos. Dou outro exemplo para mostrar como esta distinção que se tenta fazer entre o natural e o farmacêutico pode ser artificial. Nos anos 90, apareceu um medicamento, o paclitaxel, substância que começou por ser isolada de uma casca numa árvore no Pacífico e o número de doentes tratados até era controlado porque era preciso abater uma série de árvores para fazer uma ampola. Hoje há um fabrico industrial, a eficácia está demonstrada, mas mostra como os medicamentos da medicina convencional também podem ter uma origem natural. O que é preciso distinguir é entre o que é eficaz e o que é charlatanice.
Há muita desinformação?
Há indiscutivelmente muita charlatanice nestes produtos naturais. De vez em quando aparece-me um doente que andou a fazer os ditos medicamentos e o tumor a crescer.
Mas sente que as pessoas estão a ir mais atrás destas promessas?
Sempre aconteceu, mas continuam a ter essa ideia de que se é natural não faz mal. Dou mais um exemplo. É frequente participarmos em ensaios clínicos e, para muitos medicamentos, uma das regras é que as pessoas não podem beber sumo de toranja. Eu adoro toranja, é absolutamente natural, mas neste caso é um risco. Porquê? Interfere com os mecanismos dos fármacos. Quando estamos a lidar com produtos naturais, que não são testados, é entrar num quarto escuro.
Noutro dia, o ministro da Saúde dizia a propósito da moda antivacinação que havia um combate desleal entre ciência e opinião.
Totalmente de acordo.
Não pode também resultar de falta de esclarecimento por parte dos médicos?
Penso que não. Claro que numa situação em que não lhes podemos oferecer um tratamento, é lícito que as pessoas procurem e tenham esperança. Se esgotámos as opções terapêuticas e me vêm dizer ‘mas doutor, eu ouvi isto ou aquilo’, tenho de dizer que não tenho mais para oferecer, não sei o que lhe estão a oferecer, mas desde que a pessoa perceba e aceite esse risco, percebo que o faça e não acho mal. O que acho mal é quando isso compromete um tratamento eficaz e que nós, enquanto sociedade, comparticipemos algo cuja eficácia não está demonstrada.
Esse momento em que não há nada mais para oferecer é o mais duro? Ouvimos falar muitas vezes de uma tendência, até dos médicos, para o encarniçamento terapêutico, para se insistir no tratamento.
As decisões que metem vida e morte nunca são fáceis de tomar, a medicina não é física e matemática, não são valores exatos. Até porque uma decisão terapêutica tem a ver com a medicina, claro, mas também com a forma como valorizamos as coisas na nossa cultura, não é preto e branco. A acusação de encarniçamento que se faz aos médicos oncologistas é profundamente injusta e errada.
Porquê?
Se eu tenho um tratamento que não me cura uma doença mas me prolonga uma vida durante um tempo, não são cinco dias, mas algum tempo e com qualidade de vida aceitável, porque é que a pessoa não há-de ter direito a isso? Até porque, por vezes, os doentes em situações muito graves têm objetivos específicos que gostavam de concretizar.
O que é comum?
O casamento dos filhos, a chegada de um neto dali a seis meses. São coisas que nos dizem e que pesam. Claro que podemos dizer que não vamos tratar pessoas com doenças incuráveis e vamos todos para África para que toda a gente seja vacinada…
O que motiva essa acusação? É por racionamento financeiro?
Acho que não, o que me parece é que é preciso discutir mas reconhecer que existem áreas cinzentas e que a decisão nem sempre é fácil. Com certeza que temos de ser racionais naquilo que recomendamos aos doentes, mas quantas vezes eu tenho de dizer aos doentes e familiares que as opções não existem, ou que o benefício é pequeno para a toxicidade, e é sempre uma quantificação difícil de fazer. E também é preciso perceber que o tratamento de uma doença oncológica é o tratamento do cancro e de todas as suas manifestações. O facto de, a uma dada altura, já não estar indicado ou já não haver um tratamento específico para aquele tumor, não quer dizer que não haja tratamentos para a dor, para a falta de ar, para o enjoo. Há tratamentos curativos, quando um doente tem um sinal na pele e é retirado, mas quando há uma doença avançada e faz uma imunoterapia sem que exista a perspetiva de isso curar a doença, pode ser um tratamento paliativo.
Não temos essa ideia tão lata dos cuidados paliativos.
Sou professor da Faculdade de Ciências Médicas e uma das razões pela qual os alunos do 5.º ano passam todos pela oncologia é para perceberem que o grosso dos doentes oncológicos não estão internados, estão em consultas. E muitos deles que têm doenças incuráveis, que estão a fazer tratamentos paliativos, podem sentar-se ao lado deles no metro e eles não fazem a mínima ideia de que têm uma doença oncológica. Alguns estão a trabalhar. A paliação são todos os tratamentos para doenças para as quais não existe cura, mas pode durar anos.
Alguma vez algum doente lhe pediu ajuda para morrer?
Não me recordo de me terem pedido explicitamente, só de doentes que dizem que não querem sofrer e temos felizmente medicamentos que minimizam o sofrimento.
Mas concorda com a legalização da eutanásia?
Não queria entrar por aí, nem sei se tenho uma opinião definida sobre esse assunto.
Entre todos os avanços que vão debater no congresso, o que é que aguarda com maior expectativa?
Gostava que conseguíssemos um dia saber o suficiente para prevenir ou tratar todos os doentes. Ainda assim, penso que podemos pensar numa erradicação para muito poucas doenças, exceto talvez as infecciosas, em que sabemos que são causadas pelo agente x. Nas doenças oncológicas – em que os fatores são múltiplos e em que os tumores, quando arranjamos um medicamento que atua no lado a, parece que arranjam forma de escapar no lado b – vamos continuar a ter melhorias graduais, mas vão ser sempre graduais. Se calhar vamos deixar de ter cancros do colo do útero, porque temos a vacina do vírus do papiloma humano, por detrás de 95% dos casos. Se as pessoas deixassem de fumar, iria diminuir muito o cancro do pulmão. Mas para a maioria das doenças oncológicas não vamos ter nenhuma arma mágica que altere as coisas de um momento para o outro.
Com todos os casos que vê, o médico ganha algum «calo» à doença?
Os doentes fazem uma pergunta um pouco diferente mas que tem a ver com isso. Perguntam: «Se estivesse no meu lugar, o que é que fazia?». Eu respondo: não sei. É impossível pormo-nos lugar da pessoa até porque, enquanto médicos, não somos iguais a quando estamos na pele de doentes. Não sei como reagiria. Lembro-me de um professor na Faculdade de Medicina que era ultracético em relação aos tratamentos oncológicos. Infelizmente veio a ter um cancro numa fase muito avançada logo no diagnóstico e nunca hesitou em fazer tudo. Como doente, foi completamente diferente. Só quem passa por elas é que sabe.
