Portugal foi o primeiro país europeu a enfrentar a força da subvariante BA.5 da Omicron, o segundo no mundo depois da África do Sul. Voltou a aparecer na liderança de diagnósticos e mortes por milhão de habitantes. À frente da equipa que estuda a diversidade genética do SARS-CoV-2 no Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge (INSA), João Paulo Gomes, microbiologista, explica o que se sabe e o que não se sabe e admite que, há um ano, ninguém pensaria num novo crescimento exponencial de infeções numa primavera quase verão. Diz que, perante o que tem sido o comportamento do coronavírus, uma vaga no próximo inverno parece certa e que ninguém pode dizer quanto tempo vai durar este ‘vai e vem’ de variantes, que é muito diferente do que se passa com a gripe.
Portugal é o primeiro país europeu a ter a BA.5 dominante, o segundo país depois da África do Sul. Encontram alguma explicação?
Não temos uma explicação. Com base no que aconteceu antes, pensamos que poderá ter havido várias introduções desta linhagem num período mais precoce do que noutros países, isso levou a várias cadeias de transmissão e fez com que, em termos epidemiológicos, tenha ganho uma relevância que ainda não vemos noutros países, mas em Espanha por exemplo também já está a crescer.
Tendo em conta que países como o Reino Unido e até Espanha até já estavam com menos restrições há mais tempo que Portugal, isso não poderia ter acontecido também lá?
Depende sempre muito do timing das introduções, do contexto. Acredito que ter sido aqui terá sido casual. E por exemplo a BA.4 é considerada tão transmissível como esta BA.5 e não tivemos um único caso no nosso país. Na Áfrca do Sul, onde estas subvariantes foram detetadas, a BA.4 tem até uma prevalência superior à BA.5. As duas em conjunto dominam a situação e contribuíram para o aumento de casos, mas eles têm até mais BA.4 e nós não detetámos um único caso, o que já aconteceu noutros países. Dou outro exemplo: os EUA estão a ser assolados com um aumento de frequência de uma outra linhagem, a BA.2.12.1, que é considerada também muito transmissível. E é fácil perceber quando o são: são as variantes mais transmissíveis que se sobrepõe às anteriores com esta rapidez. Em Portugal esta subvariante só apareceu há duas semanas. Não temos muitos casos, mas já está disseminada em três regiões. Significa que daqui a um mês vai estar em competição com esta BA.5 que agora se tornou dominante? Não sabemos.
A substituição por outro lado não implica que os casos disparem. Em fevereiro a subvariante BA.2 substituiu a BA.1 e não houve uma explosão de infeções como nas últimas semanas. É um dos pontos que temos em comum com a África do Sul. Que conclusões se podem tirar?
Tem havido situações distintas, mas geralmente repetem-se noutros países. A variante Alpha dominou o mundo inteiro. Sabemos que a onda cá resultou de múltiplas introduções do Reino Unido. Por causa dos voos pela altura do Natal de 2020, fomos invadidos por introduções e duas ou três semanas depois o nosso cenário era igual ao do Reino Unido. Tivemos uma curva com um delay de duas ou três semanas, mas foi exatamente igual, como viria a ser noutros países. Agora com esta BA.5 o que estamos a viver em Portugal vai com certeza passar-se noutros países com um atraso de algumas semanas.
E consegue perceber-se de onde vieram essas introduções de BA.5, como no início percebemos que o vírus chegou de Itália e depois com a Alpha de Inglaterra?
Não. Não temos dados e é cada vez mais difícil fazer essa análise até porque os inquéritos epidemiológicos agora são feitos de uma maneira diferente, com autopreenchimento por parte das pessoas. Quando tentámos perceber o historial de viagem dos primeiros casos que analisámos de BA.5, essa informação estava omissa. Quando os casos são muitos torna-se muito complicado fazer esse seguimento.
Seria relevante?
Penso que não porque já percebemos esta dinâmica. Se estivéssemos num período de confinamento rigoroso, com encerramento de fronteiras ou limitação de voos entre países, era informação que nos dava um maior controlo das medidas mas não é isso que se passa e não se justifica de todo.
Esta Omicron tem estado a desdobrar-se em sucessivas linhagens ou subvariantes, que num curto espaço de tempo conseguem escapar aos anticorpos que as pessoas ganharam com as anteriores. Estava à espera desta evolução no vírus?
Há uma frase de um anónimo, pelo menos ainda não consegui perceber a origem, que diz que o que este vírus tem mais de previsível é ser completamente imprevisível. É isso. Dizermos do que estamos à espera é um tiro no escuro. Não fazemos a mínima ideia de qual é o processo evolutivo do vírus.
Lembro-me de ouvir dizer que a tendência seria o vírus ser progressivamente mais transmissível e causar doença menos grave. Não é assim?
É um bocadinho teórico. Isso diz-se porque vírus com uma elevada severidade fazem com que, em termos de saúde pública, sejam tomadas medidas muito restritivas. Se ocorresse um surto de ébola, podemos pensar que em termos de sanitários o controlo seria tão apertado que iria conseguir-se controlar o vírus até termos zero infeções. Nestas infeções que são pouco severas – pouco, salvo seja, mas sem comparação com o ébola que tem uma letalidade maior -, haverá sempre um relaxamento de medidas e é impossível chegar ao nível zero. A estratégia acaba por ser ir aumentando ou aliviando restrições consoante a curva epidémica e consoante a estação do ano, que também influencia a curva epidémica, mas não conseguimos travar a transmissão. Parece um braço de ferro, ou pende para um lado ou pende para o outro. Mas devo dizer que há um ano e tal nunca ninguém imaginava que, após dois anos e pouco de pandemia, estivéssemos a viver um verão em que o número de casos começasse a disparar outra vez. E daí eu dizer que isto é tão surpreendente e que é muito difícil fazer previsões. O que podemos dizer neste momento é que o vírus continua a evoluir. Aparentemente o processo evolutivo está a torná-lo mais transmissível, com maior capacidade de se esconder dos anticorpos que geramos ou através da infeção natural ou do processo vacinal, mas aparentemente não está a ganhar capacidade para causar doença mais severa.
E está evoluir mais depressa do que o da gripe, que já obrigava a rever as vacinas todos os anos?
O problema é que o processo da evolução da gripe é completamente diferente. Tem alguma evolução mas conhecemos os tipos que vão aparecendo. Nuns invernos aparecem uns, noutros invernos aparecem outros, há algumas combinações mas não são muito surpreendentes, sabemos mais ou menos o que pode aparecer. Com este SARS-CoV-2 continua a ser tudo novo. Não há propriamente um tipo A e um tipo B. Há linhagens, sublinhagens, que depois são classificadas com variantes de preocupação se têm maior impacto em termos de saúde pública, mas são todas diferentes das anteriores. Não há nenhum retrocesso. A Alpha não voltou a aparecer, a Delta não voltou a aparecer. Na gripe não é assim, por isso é uma interrogação muito grande.
Com maior transmissão, neste mês de maio já tivemos oito vezes mais mortes associadas à covid-19 do que em todo o mês de maio de 2021. Mesmo não sendo mais letal, grandes vagas de transmissão vão trazer maior risco de complicações?
Sim, daí a importância enorme do processo de vacinação e das doses de reforço para as pessoas mais vulneráveis, que previnem doença grave. E não nos podemos esquecer que temos esta hipótese mesmo com vacinas que continuam a ser as originais – vacinas que foram desenvolvidas para a estirpe original do vírus que nada tem a ver com o que está a circular agora. Já sabemos que o grau de proteção da vacina contra infeção é baixo, mas contra hospitalização é elevadíssimo. E é a medida mais eficaz.
Chegou a pensar-se se a Omicron, sendo tão diferente das variantes anteriores, deveria ter sido considerada um novo coronavírus e não uma evolução do SARS-CoV-2. Acha que faria sentido?
Não, em termos evolutivos continua a ser o SARS-CoV-2, com mais mutações do que seria esperado, mas geneticamente é a cara chapada, não há dúvida nenhuma. Houve um salto repentino em termos evolutivos do qual não estaríamos à espera, mas é o mesmo vírus.
Para isso encontram explicação?
É muito difícil ter certezas. A explicação mais provável para o aparecimento da Omicron é também a que foi usada para o aparecimento da variante Alpha. Quando a Alpha foi detetada no Reino Unido tinha também mais mutações do que seria expectável. Lançou-se a hipótese de ter sido originada num doente imunodeprimido, em particular num doente transplantado, que é alguém que toma imunosupressores, medicamentos que baixam as defesas do sistema imunitário. Isso faz com que, sendo infetado, o vírus consiga, ao reproduzir-se, ganhar mais mutações do que em alguém que tem as defesas elevadas.
Que consegue debelar a infeção e eliminar mais depressa o vírus.
Exatamente. O vírus vai adquirindo mais mutações porque o sistema imunitário do hospedeiro o permite, tem um filtro mais permissivo. A explicação mais plausível para o aparecimento da Omicron com estas características é a mesma, o que faz sentido se pensarmos que foi detetada na África do Sul, onde a taxa de pessoas VIH positivas na população adulta ronda os 30%, sendo uma infeção que leva à imunodepressão. E lá está, temos um vírus que deu um salto repentino, mas que surge numa população com elevada taxa de VIH e baixa cobertura vacinal, o que parece fazer sentido.
Também por isso houve alertas de que enquanto a população não estiver globalmente vacinada, o risco de novas variantes é maior. Do outro lado, é possível que a vacinação em massa também pressione o vírus a evoluir mais depressa?
Em teoria sim, mas não quero ser mal interpretado. Numa população vacinada temos um filtro mais apertado naquilo que é permitido ao vírus. Lá está, temos um nível de anticorpos que limita uma maior diversidade do vírus, porque conseguimos controlar a infeção mais rapidamente. Por outro lado, aqueles vírus que conseguem sobreviver numa população fortemente vacinada são os que têm mutações que conseguem fugir aos anticorpos. Não é bem uma faca de dois gumes, mas é o revesso da medalha. Temos menor variabilidade do vírus, mas para circularem têm de estar melhor adaptados a nós.
Isso deve pesar na estratégia de vacinação daqui para frente, dirigindo os reforços aos mais vulneráveis?
Penso que a vacinação será sempre a palavra de ordem. Se garantirmos que temos um nível de anticorpos elevados, estamos a limitar a hipótese de novas variantes do vírus terem sucesso: mesmo que circulem, o risco de doença grave é menor.
Há um ano falava-se da imunidade de grupo com as vacinas, que se percebeu que seria impossível. Este ano tem-se falado da imunidade natural, mas mais de metade da população em Portugal já terá estado infetada e temos uma nova vaga, com mais reinfeções. Alguma vez a imunidade de grupo será possível neste vírus?
Acho que o próprio conceito de imunidade de grupo vai ser revisto depois desta pandemia. Em teoria, a imunidade de grupo deveria permitir controlar esta situação e não estamos a conseguir controlá-la. É como dizia: pelo processo de infeção natural mais de metade da população já terá sido infetada, pelo menos é o que pensamos e vamos ver os resultados no novo inquérito serológico. Em termos de cobertura vacinal, o país superou os 90% e continuamos a ser infetados. Todos conhecemos pessoas que, mesmo vacinadas com o reforço, dois meses depois estavam com covid-19.
Já sabemos que a vacina não protege de infeção, mas o facto de a maioria de a população ter estado infetada há tão pouco tempo não põe ainda mais em causa essa ideia de imunidade de grupo?
Põe, mas depende agora da pergunta que quisermos fazer. Queremos imunidade de grupo para prevenir a infeção? Isso já vimos que não é possível: não é possível evitar, pelo menos até agora, que continuemos a ser infetados. É difícil imaginar que dentro de seis ou sete meses alguém possa dizer que nunca esteve infetado independentemente do número de vacinas que tiver tomado. Parece um bocadinho pessimista dizer isto, mas é o que sabemos hoje. Mas podemos pensar que a ideia de atingir a imunidade de grupo valeu acima de tudo para um controlo muito rigoroso das hospitalizações e mortes.
Tem sito dito que a doença caminha para uma gripe normal, embora a gripe, dependo dos vírus em circulação, possa ser mais ou menos agressiva. O que devemos esperar no próximo inverno?
Penso que não existirão grandes dúvidas de que no próximo inverno haverá uma nova vaga. Ninguém estava à espera que agora existisse uma nova vaga, não digo em pleno verão, mas quase. Não só temos um elevadíssimo grau de proteção, mas as temperaturas estão mais elevadas, já andamos mais na rua. Tudo isto seria potenciador de uma diminuição do número de infeções e não é isso que se está a passar. Portanto quando chegarmos ao inverno, em que sabemos que vamos estar mais confinados em casa, no trabalho, no gabinete, com janelas mais fechadas por causa do frio, o que facilita a transmissão, é perfeitamente normal que os números disparem novamente. E daí a necessidade destas doses de reforço para que quando, chegar ao inverno, as pessoas tenham os anticorpos elevados.
Depois desta quarta dose, está prevista uma quinta dose mais para perto do outono. É esse o caminho?
É o natural, porque os estudos feitos mostram que os anticorpos decaem ao fim de algum tempo.
Na altura poderemos ter uma variante diferente?
Sim. E devo lembrar que independentemente da necessidade de haver um processo de adaptação das vacinas, o certo é que ele ainda não ocorreu. As farmacêuticas já anunciaram várias vezes que já conseguiram novas vacinas mas lembro-me que uma delas anunciou o quase lançamento de uma vacina para a Delta quando passado um mês aquela variante praticamente tinha desaparecido do cenário epidemiológico.
O risco agora para as farmacêuticas investirem é maior?
Não é fácil. Depois anunciou-se uma monovalente para a Omicron-BA.1 e quando essa vacina estaria pronta para ser lançada já estávamos na BA.2 e agora estamos na BA.5. Temos uma evolução demasiado rápida para o que conseguimos acompanhar. Mas continuo a dizer: as vacinas que temos continuam a resultar.
Mas seria melhor termos uma vacina mais adaptada no próximo inverno?
Independentemente de manter as originais ou não, a estratégia será fazer um update mediante a linhagem ou mistura de linhagens que estiverem a circular. E penso que a tecnologia de mRNA o irá permitir fazer num futuro próximo.
Vemos um aumento de mortalidade e em termos hospitalares há uma pressão na urgências inédita para o mês de maio. Perante este impacto de uma vaga na primavera, para que tipo cenário é que o país se deve preparar no inverno?
Diria que independentemente do que nos espere no inverno, é difícil ser pior do que os passados porque estamos sempre melhor preparados. Não só sabemos hoje aquilo que rapidamente podemos fazer em termos de algum tipo de confinamento, bem como pela vacinação. À medida que o tempo vai passando, temos mais pessoas que já foram infetadas, vacinadas, com quartas doses, quintas doses e a população estará cada vez mais preparada para lidar com o vírus. Mas é sempre uma incógnita, não sabemos. Sabemos que a mortalidade está muito associada a faixas etárias muito elevadas, portanto se o processo de vacinação for célere, se começando agora nos maiores de 80 passarmos para os maiores de 70, é o melhor que podemos fazer para evitar um grande aumento de internamentos e mortes. Penso que não nos devemos guiar tanto pelo número de casos, porque já vimos que depende muito de testes.
Neste momento temos uma positividade perto dos 50%, inédita. Teremos muito mais casos do que os que são diagnosticados?
Sim, temos 30 mil casos um dia. Se triplicarmos os testes, não estou a dizer que tenhamos o triplo dos positivos, mas se calhar temos o dobro. E percebe-se o aumento da positividade porque não fazemos rastreios, estamos a testar basicamente quem tem sintomas ou esteve com alguém com sintomas, por isso temos um critério muito mais apertado. Portanto em relação ao próximo inverno, penso que temos de aguardar mas com algum otimismo. Mesmo que dispare o número de casos, se o processo de vacinação decorrer como esperado e se toda a população acima dos 80, e eventualmente acima de 70, tiver a dose de reforço, penso que podemos encarar isto com algum otimismo, independentemente de depois poder ser necessário algum tipo de confinamento.
Mas quando essa hipótese de um reapertar de medidas no inverno surge a questão acaba por ser: para que serviu tudo isto? Percebe a dificuldade de perceber esta sequência de expectativas e novas vagas?
Percebo que haja alguma revolta e acho que é compreensível, mas julgo que para a maioria das pessoas vem mais de ser incompreensível do que de crítica. Como é possível depois de termos feito isto tudo estarmos a ver os casos aumentar outra vez? É a surpresa que este vírus nos tem reservado.
Perceber essa surpresa nos cientistas acaba por ser ilustrativo.
E é, porque não desaparece. O vírus da gripe desaparece sazonalmente do nosso cenário epidemiológico e depois volta a aparecer. Este não desaparece. A linha de base é elevadíssima. Circula sempre na comunidade.
Há quem diga que isso é só porque testamos e na gripe não testamos por rotina. Como responde?
Se testarmos a gripe daqui a um mês na população apanhamos praticamente zero casos. Não é só a testagem. Claro que se procurarmos mais, encontramos mais. Mas uma pessoa ser internada em cuidados intensivos com covid-19 não é porque foi testada e nunca deixámos de ter doentes em UCI, o que não acontece com a gripe.
Que medidas poderão ser necessárias? Máscaras obrigatórias?
Depende de muitos fatores, de se ter conseguido de facto vacinar todos os vulneráveis, da incidência que tivermos na altura e de todos os outros fatores que temos sempre de colocar na balança: a parte social, económica, resposta dos serviços de saúde. Tudo isto tem de ser pesado. Voltar atrás pode ser incomportável. É natural que tenhamos de recuar em algumas medidas mas não estou a contar, e isto é uma opinião pessoal, com grandes confinamentos nos próximos tempos.
Das sequências genéticas feitas em todo o mundo desta BA.5, 756 até esta semana, 133 foram reportadas por Portugal, 17%. O trabalho de sequenciação genética do Instituto Ricardo Jorge foi elogiado por Túlio de Oliveira, responsável pela vigilância genómica na África do Sul. Sai reforçada a capacidade nacional nesta área?
Sim, o país está mais capacitado, fomo-nos adaptando às necessidades. Tivemos um apoio europeu para aumentar a capacidade do INSA como instituição de referência para responder a este tipo de situações e estamos a consegui-lo. Temos mantido um processo de sequenciação muito homogéneo, sem ondas. Temos uma rede hospitalar que nos fornece as amostras de forma periódica, numa colaboração excecional. Fazemos relatórios semanais, nunca falhámos. Houve em tempos aquela noção muito potenciada pelo ECDC da necessidade de sequenciar x% dos casos e Portugal, como a maior parte dos países, não estava a conseguir, porque os casos dispararam. Penso que isso foi demasiado publicitado no mau sentido. Conseguimos sempre uma deteção precoce e atempada das variantes e subvariantes a circular no país. E neste momento somos os mais bem comportados em termos de continuidade e transparência dos dados, não escondemos nada. Daí terem-nos dado os parabéns: incrível, Portugal tem tudo a tempo. E isso deixa-nos agradados, claro.
Houve nos últimos tempos o alerta apara uma hepatite de origem de desconhecida, temos agora surtos de varíola dos macacos. Até que ponto a emergência destes problemas de saúde pública pode estar ligada à pandemia?
São doenças bastante distintas. Enquanto a monkeypox tem um processo infeccioso completamente diferente, no caso da hepatite viral, alguns especialistas sugerem que uma infeção covid-19 pode potenciar este tipo de situações, mas para já são cautelosos.
Perguntava mais no sentido de até que ponto estes dois anos atípicos em termos de contactos podem ter afetado o equilíbrio entre humanos e vírus e se isso torna provável a emergência de outras doenças.
Não creio, mas lá está, acho que ainda vamos aprender muito com o long covid e, eventualmente, sobre a suscetibilidade a determinadas infeções por ter tido covid-19 anteriormente. Acho que isso no futuro próximo será um dos grandes capítulos de investigação, perceber até que ponto ficámos mais vulneráveis, pelo menos algumas pessoas.
Durante quanto tempo vamos continuar neste vai e vem de variantes?
É impossível responder a esta pergunta. Vamos em dois anos e tal de pandemia. Infelizmente não me surpreenderia que isto tivesse vindo para ficar e estivéssemos sempre com uma linha base de infeções. Não estou a falar em termos de severidade e impacto, mas a ideia de chegar ao número zero de infeções um dia já me custa a crer neste momento.
Mesmo a questão da sazonalidade parece ficar posta de lado esta primavera?
Sim, parece não haver e é isso que nos está a surpreender. Já passou mais do que um verão e continuámos a ter ondas. Uma das variantes mais severas que tivemos foi a Delta: apareceu em maio e cobriu o verão todo.
Mas está a contar com um verão mais sossegado?
Estou a contar com um verão mais sossegado mas acima de tudo porque andamos mais ao ar livre, não por o vírus não estar cá. Por andarmos ao ar livre e porque a população mais vulnerável terá já à partida a quarta dose. Estes dois fatores, em conjunto, dão-nos a esperança que o futuro próximo seja bastante melhor.
