Ter um maior nível educação significa, no Portugal atual, ter um risco até 90% inferior de doença cardiovascular e 75% de bronquite crónica no caso dos homens ou, nas mulheres, um risco 70% inferior de hipertensão, diabetes e AVC. Os homens com maiores rendimentos só não parecem estar muito mais protegidos de obesidade e hipertensão, mas apresentam um risco 76% inferior de sofrer de doença cardiovascular e as mulheres, para dar apenas um exemplo, um risco 74% inferior de AVC quando se comparam com as 20% mais pobres. As diferenças são estas já depois de ajustar a idade: mesmo os idosos, se tiverem mais instrução e mais rendimentos, têm uma menor carga de doença.
Julian Perelman, especialista em economia da saúde, professor e investigador da Escola Nacional de Saúde Pública, olhou para oito doenças consideradas fatores de risco para covid-19 grave e tentou perceber até que ponto já eram influenciadas pelas condições socioeconómicas antes da pandemia, a vulnerabilidade social em que aterrou, em 2020, um novo vírus. Os resultados acabam de ser publicados na revista Acta Médica Portuguesa e mostram um Portugal muito desigual, mesmo nas doenças que se pensam ser as mais comuns, mas são muito mais comuns para uns do que para outros.
Para o investigador, este contexto que já existia antes da pandemia poderá explicar por que motivo o país é, na Europa, dos que mostra maior excesso de mortalidade durante a pandemia – o que ainda se mantém. Defende que é essencial fazer o perfil socioeconómico das vítimas mortais da doença – «mesmo que seja a doer» – e que se olhe para lá do SNS, se se pretende melhorar políticas de saúde e preparar o país para próximas pandemias. «O SNS, mesmo que seja perfeito, nunca vai conseguir colmatar as insuficiências sociais», diz.
Concluiu que há uma significativa desigualdade socioeconómica nos fatores de risco para a covid-19 em Portugal e que, antes da pandemia, já tínhamos uma real ameaça de uma “pandemia sindémica”. Que ameaça era esta?
Que uma pandemia se conjugasse com as desigualdades pré-existentes no país. Temos taxas de pobreza relativamente elevadas e já tínhamos antes da pandemia grandes desigualdades em saúde. O que fiz foi ver as diferenças socioeconómicas associadas a oito doenças que hoje sabemos que são fator de risco de morte e que pioram o prognóstico quando se é infetado.
Doença cardiovascular, bronquite crónica, diabetes, hipertensão, obesidade…
Sim. E o que temos de pensar é que a pandemia, além de surgir neste contexto, agudiza estes problemas porque vem causar uma disrupção nos serviços de saúde.
Pensa que existe a perceção de quão mais vulneráveis em termos de saúde são as pessoas mais desfavorecidas no país?
É algo que tem sido estudado mas que foi muito patente no caso da covid-19, até no próprio risco de infeção. Numa primeira fase, quando a covid-19 surge, afeta populações mais favorecidas. As pessoas que tinham viajado, que tinham ido para o ski, empresários que tinham estado em Itália. Quando surgem as medidas de confinamento, o panorama muda radicalmente. As pessoas mais desfavorecidas não tiveram possibilidade de se proteger da mesma forma.
Não puderam sequer confinar em muitos casos.
Exatamente. As pessoas com piores empregos não puderam ficar em teletrabalho. As pessoas que trabalham na grande distribuição, as pessoas que trabalham em limpezas, os polícias.
No verão de 2020, os focos foram sobretudo na construção civil na grande Lisboa, trabalhadores que se deslocavam em carrinhas cheias. Depois houve os surtos entre migrantes em estufas.
Pessoas que muitas vezes não têm carro particular, que andam de transportes. Pessoas que têm condições de habitação piores, mais sobrelotadas, em bairros piores. Por cima disto tudo pode haver menor literacia, com maior dificuldade de acautelar medidas como a máscara, o distanciamento e depois a vacinação. E é disto que falamos quando recorremos ao conceito de sindemia: a pandemia surge neste contexto de desigualdades, que contagia o impacto da nova doença. Há um estudo de colegas do Porto que mostra que o risco de contrair covid-19 foi três vezes superior nas pessoas mais pobres. O que procurei fazer foi perceber o impacto das desigualdades nos fatores de maior risco para morrer de covid-19.
Encontrou grandes diferenças entre pessoas mais instruídas e menos instruídas, maiores e menores rendimentos. Ficou surpreendido?
Sabemos que as desigualdades sociais na saúde são transversais a todos os países. Este estudo vem confirmá-lo para a Portugal. Usei como base os resultados do Inquérito Nacional de Saúde feito três meses antes da pandemia. Não fiquei surpreendido com os resultados mas com a magnitude das diferenças. O facto de haver desigualdades sociais é observado em todos os países e para a maioria das doenças.
Os pobres têm mais doença.
Têm mais doença e morrem mais cedo. Nos Estados Unidos, o quintil das pessoas mais ricas vive mais 14 anos do que o quintil das pessoas mais pobres. São 14 anos de diferença na esperança de vida.
É como se fossem dois países.
Exatamente. Quando dizemos que os EUA são um país rico, não é verdade. Há pessoas muito ricas e pessoas muito pobres, que têm uma esperança de vida que é como se estivéssemos a comparar Portugal com um país da África subsaariana.
E cá?
Há um estudo que mostra uma diferença de quatro anos na esperança de vida entre as pessoas com um nível de educação superior e as pessoas com um nível de educação mais baixo. O que este estudo traz é mostrar uma magnitude enorme das desigualdades na saúde. Por exemplo a diabetes: é um tema muito falado em Portugal porque temos uma taxa de diabetes muito elevada e há um número mágico que aparece sempre nas notícias, que é termos 10% dos portugueses com diabetes. Quando vamos ver as pessoas com nível educação superior, a prevalência é de 4% a 5%, metade da média nacional. E quando olhamos para pessoas sem educação, encontramos uma prevalência de 19% a 20%. Estamos sempre a falar dos 10% de diabéticos, mas quem são os diabéticos?
Concluem que os homens mais instruídos têm um risco 90% inferior de ter diabetes em comparação com os menos instruídos e, as mulheres, um risco 77% inferior.
Quando pensamos na distribuição da doença, percebemos que a diabetes é um problema clínico, obviamente, mas diria que acima de tudo é um problema social.
Temos uma sindemia de diabetes.
Sim, como temos uma sindemia de hipertensão e obesidade, outras doenças em que este estudo acaba por confirmar que as desigualdades sociais são extremamente marcadas. Não há surpresas porque a literatura internacional já mostra estas desigualdades. Não havia razão nenhuma para Portugal ser diferente dos outros países, sobretudo quando sabemos que por cima disto somos um país particularmente desigual em termos de rendimento e educação. As desigualdades existem em todo o lado mas a magnitude vai ser menor em países menos desiguais, por exemplo na Suécia ou na Finlândia. A percentagem de pessoas pobres ou sem literacia é muito inferior. Será um problema menos premente do que o temos em Portugal.
Isto poderá explicar porque é que tivemos um maior excesso de mortalidade ao longo da pandemia?
O excesso de mortalidade durante a pandemia terá várias causas. Não estudei concretamente essa questão e por isso não consigo dar uma resposta firme, mas a minha suspeita é que poderá estar muito relacionado com questões sociais. E aqui podemos falar de dois aspetos: por um lado, o que se confirma neste estudo, que é uma prevalência de fatores de risco muito elevada em populações mais desfavorecidas. Ou seja, as pessoas mais pobres e menos instruídas, além de terem maior risco de apanhar covid-19, tinham maior risco de doença grave porque têm mais fatores de risco de hipertensão, diabetes, obesidade muito elevado. Depois há um segundo aspeto que é o acesso aos cuidados de saúde.
Já tínhamos um problema de acesso aos cuidados de saúde antes da pandemia, que aliás foi algo que o sexto Inquérito Nacional de Saúde também mostrou. Nos 20% da população mais pobre, 25% dizem que não conseguem aceder a cuidados de saúde por razões financeiras. Podemos pensar que temos um serviço de saúde universal, completamente gratuito para as pessoas que são isentas, que são as mais pobres. Então porque é que têm dificuldades financeiras?
Porque quando o SNS não dá resposta, as pessoas têm de recorrer ao privado. E isso tem um peso muito grande no bolso das pessoas mais desfavorecidas. E de facto se o SNS já tinha problemas em dar resposta antes, a pandemia teve um efeito brutal, com uma queda muito forte da capacidade para consultas nos centros de saúde, hospitalares e urgências. Quem não tinha um plano b, não podia recorrer aos privados e provavelmente chegou mais tarde aos cuidados de saúde.
Mesmo no acompanhamento da covid-19 não terá havido esse efeito? Lembro-me de uma médica me contar como, estando doente, teve facilidade em pedir conselho a colegas da área no pós-internamento, o que não é a realidade de todos os portugueses.
Exatamente. Portanto no acesso pesa o rendimento, que permite ir ao privado ou comprar todos os medicamentos – o que é um problema muito sério que temos em Portugal, porque há uma parte significativa da população que tem dificuldades em adquirir medicação. E depois essa literacia. Quando falamos da literacia em saúde não é só saber o que são as doenças e como se previnem, mas literacia geral, o ter um bom emprego, ter conhecidos que trabalhem no setor da saúde, poder dialogar com os médicos, poder exigir, poder reclamar, poder falar de igual para igual com os profissionais de saúde e isso não é para qualquer um.
Este estudo é uma forma de, indiretamente, pensar em como as desigualdades sociais podem ter contribuído para a mortalidade na covid-19 porque não há dados a perfilar em termos socioeconómicos quem morreu. Seria importante haver essa análise?
Seria absolutamente essencial. Os estudos que foram feitos em Portugal sobre a desigualdade na covid-19 são estudos que mostraram diferenças no risco de apanhar a doença. Que eu saiba não há nenhum estudo que mostre as diferenças sociais no risco de morte por covid-19. Seria muito importante para fazer esse estudo. Provavelmente é o que permitirá confirmar que o excesso de mortalidade é sobretudo devido a estas populações mais desfavorecidas que tinham mais fatores de risco e tiveram mais problemas.
Já tínhamos um atraso nesse tipo de análise? Mesmo os EUA, com tudo o que têm de bom e mau, acabam por estratificar muito mais os estudos de saúde pública, com poucos tabus.
Os dados existem. A DGS tem dados de mortalidade, não só de covid-19, mas os dados da mortalidade no país. Não têm o rendimento das pessoas mas têm o nível de ensino e sabem de onde é que as pessoas vêm. Conseguem alocar uma pessoa a uma freguesia e, com base na freguesia, podemos saber por exemplo o poder de compra. Portanto, este estudo sobre diferenças sociais na mortalidade é perfeitamente exequível. Não sei exatamente porque é que não é feito. Penso que poderá existir alguma resistência do ponto de vista político.
Por receio do estigma? Durante meses hesitou-se em dar dados sobre casos de covid-19 por concelho e esse trabalho por freguesia só foi assumido por algumas câmaras.
Sim, pode haver problema político da estigmatização, mas discordo totalmente. Temos de saber. Se temos de pensar políticas, de fazer recomendações e preparar as próximas pandemias, temos de saber o que aconteceu, mesmo que seja a doer. Mais informação é sempre bom. Não sei se a DGS está demasiado subjugada ao poder político para fazer um estudo independente mas tem capacidade para isso, tem os dados e devia ter independência para fazer os estudos mais relevantes sobre a pandemia bem como sobre todas as outras doenças.
Poderá ser por falta de meios que não são feitos?
Suspeito que não. Penso que é mais por estar muito subjugada ao poder político. E mesmo que internamente não tenha totalmente capacidade de análise, que deveria ter, tem um bom relacionamento com várias instituições académicas, que foram as pessoas que aconselharam durante a pandemia. O Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto, a minha escola, a Faculdade de Ciências da Universidade de Lisboa. Pessoas a pensar e com capacidade de análise há muitas e a DGS contou com elas para o aconselhamento da pandemia.
A DGS e sobretudo o Governo.
Sim, mas há grupos técnicos que juntam todos. Capacidade de análise em Portugal não falta. Se a DGS num momento específico não tiver essa capacidade, com dois telefonemas sabe quem deve contactar para fazer este tipo de trabalho.
Quando diz ‘mesmo que seja a doer’, é porque este estudo poderá revelar um Portugal com mais fragilidades do que aquelas que gostamos de pensar que temos?
Sim e sobretudo existe o mal-entendido de que não é possível haver desigualdades sociais em saúde a partir do momento em que temos um Serviço Nacional de Saúde. Se temos um SNS financiado pelo Estado através de impostos progressivos, universal e gratuito, não há razão para os mais pobres morrerem mais cedo ou terem mais doença… E portanto existe este sempre este pensamento de que se falamos de desigualdades sociais em saúde estamos a dizer mal do SNS ou que o SNS não está a cumprir. As desigualdades sociais em saúde são muito mais do que o SNS: têm a ver com um país desigual, com as condições de vida das pessoas, com as condições de emprego.
Pensa que esta ideia ao longo das décadas do SNS como o grande equalizador social contribuiu para que se relegasse para segundo plano o investimento necessário à volta?
Sim. Mesmo os serviços de saúde mais perfeitos dos países nórdicos não conseguem eliminar desigualdades. São as desigualdades que existem nas sociedades. O SNS mesmo que seja perfeito nunca vai conseguir colmatar as insuficiências sociais. Devemos descentrar um pouco o foco no SNS – que é muito importante, dá o acesso aos cuidados – e levar a discussão sobre a saúde para a questão social das desigualdades e para a saúde pública. Ou seja, que medidas podemos tomar de saúde pública para reduzir as desigualdades? Onde investir? Isto tem a ver com alimentação, com álcool, com tabaco, com segurança rodoviária, educação, habitação. É nessas áreas que precisamos de intervir, muito mais do que no SNS.
Não se focou nas consequências a tirar deste estudo, mas ao longo da pandemia deu consigo a pensar em medidas que deviam estar a ser tomadas?
No âmbito deste artigo não trabalhei nesta questão mas contribui recentemente para o Plano Nacional de Saúde nesta área das desigualdades em saúde. O que funciona? Em primeiro lugar políticas sociais. O facto de haver pessoas que vivem abaixo do limiar de pobreza é um elemento central. Pessoas que não podem aquecer a casa, que têm muita humidade, que fazem duas horas de transportes para ir para o trabalho, que trabalham de noite em locais fechados e sem ventilação. Isto resolve-se com políticas de habitação e laborais, que fogem ao âmbito de saúde. Depois temos políticas de saúde pública, em que sabemos que o que funciona é atacar os determinantes comerciais da saúde. Vivemos num ambiente que nos empurra sempre para comportamentos que não são saudáveis. O facto das políticas de tabaco não serem completas e continuar a haver muitos locais onde é possível fumar é um exemplo.
Soube-se esta semana que o Governo quer apertar restrições em 2023.
Esperemos que sim. Mas há muitas áreas onde a lei não é cumprida: continua a ser possível comprar tabaco à volta das escolas e os menores continuam a ter acesso. Há um contexto em que não contribui para que o comportamento saudável a norma. Na alimentação o cenário é ainda mais grave.
Ia perguntar-lhe isso: se ainda assim no tabaco já não se está melhor.
O tabaco continua a matar 10 mil pessoas por ano, continua a ser um grande problema. Mas a questão da alimentação é o grande desafio que temos e que tem muito a ver com as atividades comerciais das empresas do setor agroalimentar e distribuição. Continuamos a ter alimentos pouco saudáveis, muito calóricos e com muito poucos nutrientes e que são mais baratos, o que faz com que comer bem seja mais caro. Não há uma taxação dos produtos menos saudáveis ou subsídios aos produtos mais saudáveis.
E quando não é mais caro implica mais tempo. Uma pessoa que tenha de apanhar o comboio às 6 da manhã para ir trabalhar…
Acaba por comprar um produto calórico que lhe dá uma satisfação mais imediata e é mais barato. E isto não se resolve olhando só para o comportamento individual, mas regulando a forma como a indústria coloca os produtos e a que preço. E quando falo de colocar os produtos, são questões como a rotulagem, a disposição nos supermercados. Quem tem crianças pequenas percebe isto muito bem: o que está à altura das crianças nas caixas? São os chocolates. Que têm gordura, que têm açúcar.
E nos últimos tempos bolos.
Estamos num contexto que não é favorável a hábitos saudáveis. Penso que a DGS na área da alimentação tem feito um grande esforço: a proibição de publicidade para crianças, a taxação do açúcar.
Houve um acordo com a indústria para reduzir sal e açúcar.
Sim e são passos no bom caminho, mas é um caminho muito difícil porque estamos a confrontar interesses económicos instalados. Exige uma forte capacidade de negociação e, eventualmente, de imposição de medidas às grandes empresas que, do ponto de vista económico, são muito importantes para o país. O que me preocupa aqui é que, como muitas vezes não conseguimos confrontar essas grandes empresas para impor medidas que realmente funcionem, vamos para medidas pouco efetivas que são fáceis de implementar.
Por exemplo?
Pequenas intervenções de literacia em saúde, ensinar as pessoas a comer melhor, mostrar o que é um pequeno-almoço saudável. São intervenções com uma efetividade limitada, a muito pequena escala, e que têm tendência para aumentar as desigualdades.
Porquê?
Estão muito baseadas na capacidade de compreensão e implementação das pessoas. Se faço uma intervenção para que as pessoas saibam cozinhar melhor ou comprar alimentos saudáveis, quem é que vai aderir? Quem é que vai ter capacidade para mudar? Há um exemplo bastante conhecido que é o ácido fólico na gravidez. Há duas maneiras de levar as mulheres grávidas a tomar ácido fólico. Há uma maneira que é a pequena intervenção: folhetos nos centros de saúde que explicam às mulheres que têm de tomar ácido fólico. Quem pega no folheto? À partida quem está interessado. Quem vai pegar no folheto e ler o que lá está escrito? Pessoas com capacidade de leitura. Quem vai pegar no folheto, ler, perceber e depois ir comprar o ácido fólico e tomá-lo? São barreiras para as pessoas com menos educação e menos rendimento. Podemos ir por outra via, que é obrigar as empresas a introduzir ácido fólico nos alimentos e aí ninguém tem de pensar nada. É uma medida que funciona e não cria mais desigualdades.
E isso já é feito?
Sim, já começa a acontecer [no Reino Unido, o governo anunciou no ano passado a suplementação de farinha com ácido fólico para prevenir defeitos do tubo neural e espinha bífida nos bebés]. É o mesmo com o sal no pão. Posso dizer às pessoas: ‘comam menos sal’. Quem vai mudar são sempre os mesmos. Se obrigo as empresas a reduzir o sal no pão, é uma vantagem para todos.
