Sociedade

Óscar Gaspar: 'Os privados estão a perder dinheiro com as PPP'

Uma reunião esta segunda-feira ditará uma posição contra os cortes da ADSE. Óscar Gaspar, presidente da Associação Portuguesa de Hospitalização Privada (APHP), diz que, caso não exista recuo, haverá alternativa para os beneficiários. O ex-secretário de Estado do PS avisa que o setor não quer manter os atuais contratos das PPP. E lamenta a hostilização crescente, que não reflete a visão dos portugueses.


Está em cima da mesa um boicote dos operadores privados à ADSE?

Foi um corte de preços inesperado, na ordem dos 10%, completamente incomportável. O que dizemos não é nada que nunca tenha sido dito:  já há médicos de muitas especialidades que não aceitam trabalhar com a ADSE.

Por exemplo?

Há pouquíssimos dermatologistas.

Porquê?

Porque têm os consultórios cheios e não admitem que lhes queiram pagar 17 euros por uma consulta.  Não podemos trabalhar em dumping, abaixo do preço de custo, e por outro lado não nos podem obrigar a trabalhar com os valores para os quais não apresentam qualquer tipo de racional. O que diz o presidente da ADSE é que tem necessidade de baixar a despesa e ter uma garantia de superávite este ano na ordem dos 40 milhões. Isso é passar para o lado do privado um problema, que admito que o seja, mas é da ADSE. 

O que antevê então não é um boicote geral mas mais rescisões?

Não haverá nenhum boicote, a palavra não faz sentido. O que faz sentido é, face a uma determinada tabela de preços, as pessoas ficarem confortáveis com ela ou não.

No caso dos hospitais privados, que cenário antevê?

O que sinto da parte dos associados é que, com estes valores, não é possível trabalhar. Não lhe posso responder pelos hospitais, mas é esse o feeling que tenho. 

Quais são as alterações mais incomportáveis?

Não queria estar a dar exemplos, mas não achamos admissível que um eletrocardiograma valha 3,5 euros. A utilização do equipamento custa mais do que isso. A tabela já era incoerente, se agora lhe abatem 10%, não só não resolve nenhum problema como cria problemas novos.

O presidente da ADSE disse que está disponível para ajustes se se reduzir exames que são feitos desnecessariamente ou faturações abusivas. É uma forma de pressão?

Não é uma forma de pressão, é um insulto à hospitalização privada e uma injúria aos profissionais, nomeadamente aos médicos. O que o presidente da ADSE parece querer dizer é que os médicos estão a prescrever com um qualquer critério, não sei dizer qual, mas não necessidades de saúde.

Isso não acontece?

Acredito que não.

A ideia que temos é que por exemplo no SNS uma pessoa tem acesso a menos exames e no privado não existe tanto controlo.

Tendo dito que é um insulto, posso discutir é o que terá levado o presidente da ADSE a dizer isto. Compete em primeira linha à ADSE analisar se há indícios de que isto acontece e perceber porquê, fazer fiscalizações, auditorias, rejeitar faturas. E criar regras que desincentivem algum comportamento menos claro. 

Em 2017, revelou também a ADSE, foram enviadas suspeitas de fraude para o Ministério Público, como sobrefaturação de medicamentos.

É o argumento de terceira geração. O primeiro argumento foi ‘precisamos de cortar despesa para ter saldo em 2018’. Depois percebeu-se que era difícil falar de cortes cegos e o segundo argumento foi ‘quem quer, quer, quem não quer não importa’. E agora a terceira linha de argumentos é que parece que não são precisos cortes mas acabar com os abusos. Havendo abusos, estamos todos de acordo e cabe à ADSE corrigi-los. Repare, a ADSE vale cerca de 20% da atividade dos hospitais privados. Temos trabalho com praticamente todas as seguradoras e não sentimos este problema. 

As seguradoras pagam mais aos privados pelos serviços?

Não estou a dizer que pagam mais, fazem é um controlo da prescrição e despesa dos segurados. O trabalho de casa que não está a ser feito pela ADSE, e que a ADSE de forma ligeira tenta imputar aos privados, as seguradoras estão a fazer. Portanto, faça-se uma análise da quantidade e perceba-se porventura porque é que há mais consumo de quem tem ADSE do que de quem tem seguros.

Os seguros têm plafonds, franquias. É necessário introduzir mecanismos de moderação na ADSE?

Esse trabalho de análise tem de ser feito. Em agosto propusemos ao presidente da ADSE um estudo sobre a sustentabilidade da ADSE. É sustentabilidade que devíamos estar a discutir. A forma erradíssima e simplista de tentar resolver o problema é baixar os preços unitários. 

Começou-se pelo mais fácil?

Mesmo alargar beneficiários, de que se fala há mais de um ano, e estamos em janeiro e isso não saiu. Não tenho respostas fechadas, o que acho que devia ser feito era um estudo sério e completo.

Mas parece-lhe viável este modelo em que os beneficiários descontam 3,5% do salário e têm um acesso praticamente ilimitado?

Nos termos em que coloca a questão, acho que não. Acho que a ADSE tem de ser sustentável, mas com o atual modelo, atuais coberturas, sem haver qualquer tipo de reservas e perspetiva em relação ao financiamento, acho que não. Portanto nós próprios encomendámos um estudo sobre a ADSE a um consultor internacional e esperamos tê-lo em maio.

Porquê esse esforço se, como disse, as margens são curtas, a ADSE representa 20% da atividade e o setor dos seguros está a crescer?

Porque a ADSE é uma boa cobertura de cuidados para 1,2 milhões de portugueses. Se não tiverem uma outra cobertura, será um problema a vários títulos. Desde logo para o SNS: serão mais 1,2 milhões de portugueses a engrossar listas de espera. Estas pessoas procurarão alternativas e nós, enquanto players do mercado, queremos perceber para onde é que isto caminha. 

O presidente da ADSE diz que há  alternativas para o caso do setor não estar disponível. Falou-se já da solução ser o SNS.

As pessoas que têm ADSE não descontam 3,5% do seu salário para terem o SNS. Para isso todos pagamos os nossos impostos. Se descontam 3,5% é para terem uma rede diferenciada. Não estou a ver no estatuto do SNS como se poderia dar prioridade a alguém com a ADSE nem estou a ver como é que o SNS, que tem algumas fragilidades, daria resposta.

A ideia de um plano B será bluff?

Não vou fazer considerações sobre um plano B que desconheço. O que posso dizer é que estamos a construir soluções no sentido de garantir aos beneficiários da ADSE que, em qualquer circunstância, terão acesso aos médicos e às instituições onde costumam ir.

Pode surgir um novo produto no mercado, um seguro que imite as condições da ADSE?

Não queria adiantar-me. Parece-me é que, quando a ADSE diz que a convenção é de adesão e, portanto, os operadores que não estão satisfeitos não aderem, é um desrespeito para com os beneficiários. Estamos a falar de pessoas que andam, em alguns casos, a ser seguidas num determinado médico ou hospital há décadas.

As soluções de que fala podem descapitalizar a ADSE em termos de beneficiários?

O nosso compromisso é em prol da sustentabilidade da ADSE. A ADSE funciona hoje de forma a que 1,2 milhões de pessoas tenham liberdade de escolha no acesso ao seu médico e hospital e queremos que esse benefício não se reduza. Se a ADSE o quer reduzir ou não está em condições de o garantir, temos de encontrar uma alternativa para as pessoas terem este direito de opção.

O ministro da Saúde fala de tática negocial.

Nos últimos 15 dias, quem foi a origem das notícias? Foi sempre a ADSE: a APHP só é chamada a reagir.

Teria feito mais sentido a opção de a ADSE ser gerida pelos beneficiários, uma associação mutualista?

Não é uma pergunta fácil. Hoje temos  uma dificuldade conceptual: A ADSE é totalmente financiada pelos beneficiários com o tal desconto de 3,5%, mas está dentro do perímetro de consolidação das administrações públicas. Quando tem superávite, favorece o défice público; quando tem défice, prejudica o défice público. São os privados que lá metem o seu dinheiro, mas a despesa é pública. Quanto à decisão de se criar um instituto público de gestão participada, foi uma solução que resolveu uma série de problemas, mas é também nova. Acho que ainda é cedo para fazer uma avaliação. 

Está em cima da mesa uma revisão da Lei de Bases da Saúde. O pontapé de saída foi dado por António Arnaut e João Semedo, que querem afastar o privado dos cuidados garantidos pelo SNS. Dizem também que o privado cresceu nos últimos anos à custa da degradação do SNS. Como vê esta leitura?

Acho que os sintomas estão à vista mas há muita gente que erra no diagnóstico. Começando pelo que está à vista: há um subfinanciamento da Saúde em Portugal. Atrevo-me a dizer que faltarão por ano 500 milhões de euros ao SNS. 

Está mais otimista do que as ordens, que calcularam ser necessários mais 1,2 mil milhões de euros.

Os números das ordens estão corretos. Se estivéssemos na média da OCDE, estaríamos a gastar isso. Não acho realista chegar ao ministro das Finanças e dizer que é preciso mais 1,2 mil milhões de euros/ano para a Saúde, mas é preciso haver a consciência de que as despesas vão continuar a aumentar - no público, na ADSE, no privado - por causa das doenças crónicas, envelhecimento e tecnologia. E até por questões culturais: cada vez mais queremos mais cuidados de saúde, sabemos mais e queremos ter mais acesso.

Acha que existe a noção do quanto vai aumentar a despesa em cuidados de saúde?

Acho que há muita gente muito preocupada. Não há uma solução fácil, se não já tinha sido testada. Vai obrigar-nos a muita análise sobre o valor da inovação, como se remuneram as patentes, como deve ser feita a investigação. É necessário perceber como valorizar o envelhecimento ativo e ter hábitos de vida saudáveis.

O que não vai ainda assim inverter a tendência de aumento.

Eu tenho um background em Finanças Públicas e fico surpreendido com como é que as pessoas fingem que não veem: as contas da Comissão Europeia para Portugal dizem que vamos gastar mais 2,5 pontos percentuais de PIB na Saúde, são mais 4 mil milhões de euros/ano, um aumento enormíssimo. Temos de nos preparar. Aquilo que advogamos é que, cada vez mais, se deve discutir o valor, os resultados. Quando continuamos a financiar a atividade dos hospitais por número de consultas e não pelo resultado, estamos a criar um incentivo perverso. Isto está nos livros e a dificuldade é como passar da teoria para a prática. O outro pilar é como afetar o dinheiro de forma mais eficiente. E aí, se constato que para ter mais atos posso fazê-lo de uma forma mais económica entregando-os ao privado, não percebo porque é que isso não deve ser feito.

É uma questão ideológica?

Em Portugal há aqui uma questão ideológica muito forte. Veja-se o caso das PPP: todos os relatórios da Saúde, das Finanças, do Tribunal de Contas dizem que as PPP poupam pelo menos 20% ao Estado. Pondo nomes às coisas: se em Cascais não tivéssemos um hospital PPP e tivéssemos um hospital 100% público, estaríamos a gastar mais 20%.

É justo comparar hospitais relativamente novos criados de raiz com os outros hospitais 100% públicos, mais antigos?

Quando foram feitos os comparadores, pegou-se no melhor desempenho no Estado. Face aos melhores hospitais do setor público, estes hospitais poupam 20%. E devo dizer outra coisa: o problema não são os gestores públicos, não considero os gestores privados melhores que os públicos.

Se o futuro Hospital de Lisboa Oriental abrisse hoje 100% público de raiz, já com as novas filosofias de organização por patologias e não especialidade, o que garante que não seria também mais eficiente?

Fica a prova por fazer. O que posso dizer em relação às PPP é que o que estava nos contratos foi cumprido, sem derrapagens em termos de tempo ou financeiras.

Mas todos os anos há ajustes.

Aquilo que tem havido de ajustamentos é por mais produção face ao que estava previsto.

Quando se tem um hospital público subfinanciado anos a fio isso não induz ineficiência?

Admito que os hospitais públicos têm determinados tipos de constrangimentos que os impedem de ser mais produtivos. Para nós enquanto sociedade, não era preferível que os hospitais funcionassem melhor? O prof. Correia de Campos deu uma entrevista há pouco tempo em que disse que nos cuidados primários conseguimos mais eficiência e foco no cidadão criando-se as Unidades de Saúde Familiar. Em muitos sítios, não houve nenhuma mudança física: num dia encerrou o centro de saúde, no outro abriu a USF. O mesmo edifício, os mesmos profissionais. O segredo qual é? A organização dos profissionais, a autonomia, mais responsabilidade, e isso tem como consequência uma remuneração diferente. Do meu ponto de vista, é preciso um alargamento deste modelo aos hospitais. Os privados não têm aqui nenhum toque de Midas que lhes permita transformar problemas em soluções. O que têm é um incentivo para serem eficientes.

Qual é o incentivo?

É desde logo não perder dinheiro.

Não é ganhar dinheiro?

Primeiro é não perder dinheiro. Nas PPP estão a perder dinheiro.

Se perdem dinheiro, por que razão as mantêm?

Vamos responder a essa pergunta daqui a dois anos. E a pergunta daqui a dois anos é porque é que as propostas foram substancialmente diferentes das primeiras. A minha perspetiva é que os operadores não estão disponíveis para repetir a experiência destes dez anos. 

Para Cascais foi alargado o contrato de gestão por dois anos por atraso no novo concurso.

Sim, foi perguntado à entidade gestora se pode ficar lá mais dois anos. Braga está mais ou menos no mesmo processo e o Estado também acabou por perguntar ao operador se podia ficar.

E os operadores aceitaram?

Tanto quanto sei o Hospital de Cascais deu a anuência de princípio e agora está a discutir os termos. Braga ainda não respondeu.

Se estivesse em cima da mesa agarrar a gestão privada do futuro Hospital de Lisboa Oriental, que o Governo diz que terá gestão pública, não haveria nenhum operador disponível?

Com certeza que há, mas não com as condições em que foram adjudicados inicialmente os quatro hospitais PPP. O ganho para o Estado foi suficientemente superior ao que estava previsto e a perda para os privados é uma realidade.

Não houve uma componente de ganho de prestígio?

Houve, claro.

Que contribuiu para a expansão do setor?

Para alguns operadores privados foi um bom desafio. Foram hospitais grandes, com bastante diferenciação. Foi importante para os grupos demonstrarem que tinham capacidade. Quanto à expansão, os estudos que existem em Portugal e na Europa sobre o privado o que nos dizem é que as pessoas vão aos hospitais privados aqui e em todo o mundo por causa das listas de espera, pela diferenciação tecnológica, pela forma como são recebidos e tratados e a qualidade das infraestruturas, os quartos. Não tem a ver com o SNS funcionar melhor ou pior. Tem a ver com o esforço de diferenciação que é feito. O objetivo é a pessoa sair satisfeita e preferir o mesmo privado em vez de ir a outro privado ou ao público.

Não há algum oportunismo, um aproveitar das fragilidades do SNS?

Não me ouvirá denegrir o SNS para enaltecer a parte privada. Agora é verdade que as pessoas no dia-a-dia comparam e quando têm um episódio, seja de urgência seja programado, fazem os seus raciocínios em termos de custos e tempo. E a verdade é que em Portugal, nos últimos anos, houve um crescimento das pessoas que têm preferido ir aos hospitais privados.

Quando é grave ainda vão ao SNS?

É verdade que, no início, os hospitais privados em todo o mundo começaram por patologias menos graves, só mais tarde entraram no internamento e cirurgias. Tem havido um aumento de know-how e complexidade. Hoje em dia temos grupos privados que fazem do melhor que existe em termos oncológicos a nível mundial.

Mas depois existem relatos de doentes a quem acaba o plafond dos seguros e são corridos para o público. 

Essa é uma questão grave. A recomendação da ERS é que, desde logo, deve haver uma orçamentação do que está previsto para a pessoa decidir de forma consciente. O que é me dito é que há escolhas informadas. Mas também é verdade que há pessoas que, mesmo tendo consciência de que não podem suportar o custo, preferem começar no privado.

Por ser mais rápido?

Não só por isso, porventura por terem acesso a medicamentos que não existem em alguns hospitais públicos. Não vou quebrar aqui nenhum segredo, mas os protocolos terapêuticos não são iguais em todos os hospitais públicos. Há hospitais públicos na mesma cidade que têm comportamentos diferentes. Mas quando se quer aqui diabolizar o privado, a verdade é que enquanto o doente está no privado está a aliviar o público, quer em termos financeiros quer em termos de lista de espera.

Acha que era assim que se devia encarar o sistema de saúde?

As pessoas não vão estar ao mesmo tempo em dois sítios. Do ponto de vista do próprio público, é importante que haja privado.

É possível o SNS ser sustentável sem esta componente?

Acho que é útil que existam os três setores, por uma questão de benchmarking e para que as pessoas tenham possibilidade de escolha. Não percebo é porque é que há-de haver uma diabolização e porque é que não há-de haver iniciativa privada. Havendo noutros setores, porque é que não há-de haver na saúde? Às vezes diz-se: ‘pois, mas ganham dinheiro na Saúde’. É suposto haver um incentivo, mas também é justo reconhecer que o dinheiro que tem sido ganho em Saúde tem sido gasto em Saúde e por isso também se vê o alargamento das redes privadas.

Sente uma crescente hostilização do setor privado?

Sinto que nos últimos meses houve um agravar da hostilidade face à iniciativa privada na Saúde. 

Que desfecho antevê até com a exigência mais à esquerda de que o SNS internalize toda a resposta?

O que eu sinto é que aquelas pessoas que têm uma visão estatizante da Saúde têm mais voz na comunicação social e isso não corresponde ao que sociologicamente se pensa em Portugal. Independentemente de se pensar mais à esquerda ou à direita, penso que há um consenso de haver um sistema misto, em que há um SNS forte, mas também a capacidade de o setor privado prosperar e cada vez mais portugueses terem a capacidade de optar entre público e privado.

Voltou a falar-se nos últimos dias dos elevados tempos de espera para consulta no SNS. Alguma vez se discutiu com os privados cheques-consulta como existe para as cirurgias atrasadas no Estado? 

Que eu saiba não. Não quero estar aqui a imiscuir-me na gestão no SNS. O que posso dizer é que, de facto, há uma capacidade instalada no país e era bom que a aproveitássemos.

O Governo, ao apostar na internalização no SNS, está a ceder a uma visão que não é a visão da maioria dos portugueses?

O privado externaliza muitíssima coisa para outras entidades, outros privados. É para dar negócio aos outros? Não, é porque é a forma mais inteligente e eficaz de gerir. Cada entidade deve cingir-se ao core, ao que faz muito bem.

Mas não é o mesmo grupo que depois tem uma série de valências?

Pode não ser assim.

Está a dizer que a Luz dá negócio à CUF?

Isso não, isso era dar diretamente à concorrência numa coisa que fosse core. Mas há muitos hospitais privados cujas análises e exames são feitos por outras entidades. Há aqui um erro conceptual: internalizar não poupa, geralmente internalizar gasta mais. 

O Governo tem cedido a esse erro?

Acho que o preconceito ideológico tem feito algum caminho em termos mediáticos e tem condicionado bastante.

O ministro da Saúde tem sido condicionado?

É público que os partidos que apoiam o Governo preferiam ter uma visão mais estatizante. Acho que há condições para uma boa discussão e vejo com muitíssimo bons olhos o que tem sido proposto pelo Presidente da República para que nesta área houvesse um pacto. 

Tem saudades da vida política ativa?

Essa é que é fácil: nenhumas.

Porquê?

Gostei da vida política ativa, abracei com entusiasmo. Acho que não é possível de outra forma porque é um trabalho extra esgotante em que o nosso nome é utilizado para mil e uma coisas. Um membro do governo ou um alto dirigente partidário não sabe o que vai ser o seu dia a dia. E nos primeiros tempos custa a desabituação: a pessoa está habituada a viver 24 horas com aquela pressão de saber ao minuto o que está a acontecer.

Era assessor de António José Seguro na crise do irrevogável em 2013. Tem pena que a história não se tenha desenrolado de outra forma, que o PS não tivesse chegado a um acordo com o PSD?

A história não dá para rescrever. No caso concreto desse episódio da demissão irrevogável, a história ainda está por fazer. Cada uma das partes continua com a sua visão. O que eu defendi na altura e continuo defender hoje é que acho que havia condições para termos chegado a entendimento e termos mandado embora a troika mais cedo.

Quem é que não quis?

É aí que a teoria diverge. No meu ponto de vista, foi o PSD que não quis. O dr. Passos Coelho, por um lado queria manter o governo e por outro lado teve a perceção de que, não havendo acordo, as coisas manter-se-iam tal e qual estavam e Paulo Portas regressaria ao Governo. Foi isso que aconteceu. Há quem diga que foi o PS que não quis.