Sociedade

António Maia Gonçalves: "Desconfinar antes de mudar o chip da testagem é brincar com o fogo"

António Maia Gonçalves, médico intensivista na Casa de Saúde da Boavista, no Porto, diretor clínico da Unilabs e especialista em bioética defende que só um desconfinamento muito bem feito pode evitar o ressurgimento da pandemia. Fala das marcas de um ano de pandemia e critica o timing e o modo como eutanásia foi aprovada no Parlamento. “Os conceitos são vagos e os médicos não são juristas”.

 

Vai fazer um ano da confirmação dos primeiros casos de covid-19 em Portugal. Que balanço faz?

Tem sido um desafio permanente, constantemente a trabalhar em cima do desconhecido.

Continua a ser desconhecido?

Há sempre novos desafios. Em termos virológicos temos as novas variantes que não sabemos que consequências irão ter. Temos o problema da eficácia ou não da vacinação, se vamos conseguir cumprir o calendário arrojado de ter 70% da população vacinada até agosto.

Parece-lhe otimista?

Devíamos tentar fazer com que fosse um desígnio nacional. Creio que é isso que o novo coordenador tem tentado fazer. Vemos os obstáculos nas entregas de vacinação, mas temos de criar uma dinâmica de vitória. E depois há tudo o que ficou à margem da pandemia e que agora tem de ser uma prioridade, os rastreios oncológicos, as cirurgias. Temos dois desafios enormes pela frente: conseguir o controlo da pandemia, e não podemos arriscar perder mais vidas, e começar a responder às outras doenças todas.

E depois a prova de fogo será o próximo outono?

Depois destes meses, seguramente. É quando vamos perceber o efeito de tudo. Todos os anos é assim, as infeções começam a aumentar em outubro. Não é só o frio, é o regresso aos espaços fechados, às escolas, tudo o que vivemos. Esperamos que a imunidade da vacina dure pelo menos um ano, no próximo inverno iremos perceber. Agora temos de preparar a recuperação das doenças não covid, desconfinar com cuidado e nesse sentido esta terceira vaga terá feito com que as pessoas interiorizem mais a importância de manter os cuidados, tem de ser motivador. Da parte do Governo há o compromisso de uma testagem massiva e de uma estratégia de contact trace mais eficaz e isso será fundamental.

Ainda não se materializou a estratégia de testagem massiva. Esperava já ver sinais disso?

Mudar o chip nunca é fácil. Os médicos, o SNS24 têm de interiorizar as novas regras de rastrear até contactos de baixo de risco e não tenho dúvidas de que em oito a dez dias isso estará no terreno com muito mais vigor. É fundamental que esteja. Seguramente alguma coisa falhou nos últimos meses, não tivemos uma estratégia de testagem musculada. Acredito que com isso conseguiremos começar a recuperar alguma normalidade, sendo certo que durante algum tempo a vida continuará a ser diferente.

Por quanto tempo?

Há um investigador da Universidade de Yale que diz que vamos ter de novo os loucos anos 20. Creio que não será assim e que vamos continuar a ter cuidados. Poucas serão as famílias que não terão sido enlutadas de alguma forma e a morte em tempo de pandemia foi muito dura. Acho que as pessoas vão voltar à normalidade mas com cuidado. Imagino que há muita gente que nunca mais vai tirar a máscara. Há novas rotinas, arejar espaços, não juntar muita gente num sítio pequenino, mais cuidados com a higiene. Há uns anos houve um ministro que disse que os médicos não levavam as mãos. Ficámos todos muito ofendidos, mas é verdade.

Há uns anos a polémica foi com o secretário de Estado Fernando Leal da Costa, quando defendeu que os profissionais de saúde não deviam usar brincos, pulseiras...

Estava a recordar-me do ministro Correia de Campos o ter dito, mas com certeza que há hábitos que agora se reforçaram nos hospitais. A prova é que as infeções adquiridas em meio hospitalar reduziram imenso neste período da pandemia.

Mas houve casos de pessoas internadas com covid-19 que contraíram infeções, até situações fatais.

Um doente quando vai para os cuidados intensivos está sujeito a uma série de procedimentos invasivos. Tem um tubo endotraqueal para ser ligado ao ventilador. Tem um cateter venoso central para administrar fluídos. O risco de uma infeção é maior e vimos que há uma suscetibilidade de sobreinfeção nos doentes com covid-19 que é muito superior à dos outros doentes e a que não estávamos habituados. Mas, no geral, nos hospitais, o que temos visto é uma diminuição das infeções. Muitas vezes uma pessoa é internada e apanha uma infeção do vizinho do lado, e isso ao longo deste muito ano foi menor. Acredito que vão sair daqui boas práticas para os hospitais.

Que imagens lhe ficam deste ano?

A humanidade dos profissionais, mesmo dos mais novos.

Discutia-se antes desta crise se entrar para medicina com uma média de 19 não podia passar ao lado da vocação.

Vi o contrário ao longo destes meses. Vi gente muito nova a dar tudo o que tinha. Continuamos sem ter um tratamento específico para este vírus. Houve uma série de substâncias que geraram entusiasmo, a hidrocloroquina,  o remdesivir, e que foram sendo abandonadas porque aumentavam a mortalidade. A única que comprovadamente tem alguma eficácia é a dexametesona. Andámos sem saber tratar a causa, a apagar os pequenos fogos que iam existindo.  E, nesta vulnerabilidade clínica, nesta ignorância, podíamos ter cometido dois erros: pormo-nos a fazer experimentações malucas, que alguns países fizeram – graças a Deus em Portugal não tenho conhecimento de nenhum aventureiro –; e podíamos, no stresse que foi,  ter descurado a humanização. E não.

Que gestos tocaram mais os doentes, as famílias?

Lembro-me de uma doente que tinha a mãe num lar. Ligaram-lhe de manhã a dizer que a mãe estava cheia de febre, levaram-na para o hospital e ficou internada. A senhora tentou ir ao hospital e não conseguiu falar com a mãe. Pediu-me, eu consegui falar com o médico, lá lhe dei alguma informação clínica mas aquilo não a serenou nada. O que a serenou foi uma enfermeira jovem que ao final do dia ligou o face-time e a pôs a falar com a mãe. O que a serenou foi ver a mãe. A senhora acabou por falecer mas aqueles três ou quatro minutinhos que lhes proporcionaram dia a dia através do face-time foi o que fez a diferença e que permitiu àquela família ter paz. Houve situações assim todos os dias. No início não conhecíamos bem a doença e os doentes iam fazendo testes e mais testes e continuavam internados porque continuavam positivos. Hoje sabemos que é material genético que fica inativo, pode persistir semanas mas não tem valor de contagiosidade. Na altura, os doentes continuavam internados semanas e semanas. Houve uma vez um doente que me pediu: ‘Tenha paciência, sei que aquele enfermeiro hoje faz anos, vá-me comprar um bolo para lhe oferecer. está aqui a tratar-me há tanto tempo que quero ser eu a dar-lhe alguma coisa’. Houve situações de grande cumplicidade nos hospitais, não só nas equipas mas com os doentes. E depois houve muitos doentes em que com a família optámos que ficassem em casa, doentes muitos graves e que entendemos que era melhor assim. Essa é uma opção que deve ser sempre dada aos doentes. E alguns que achávamos não iriam reverter hoje estão bem.

Um ano depois, o que continua a impressionar mais na doença?

Obviamente que os mais vulneráveis são os mais idosos e com mais patologias, mas nesta fase vimos mais doentes jovens, alguns sem qualquer patologia prévia. Uma pessoa totalmente saudável e de repente faz uma infeção de covid e pode morrer é uma situação  delicada e que nos parece ter a ver com o perfil de imunidade do doente, que gera uma resposta muito exuberante à infeção. Mas são casos marginais. Uma doença causar 300 mortes por dia é o que me impressiona, é o que tira o sono.

Não está com quem questiona as fragilidades prévias, serem na maioria idosos com idade mais avançada.

De maneira nenhuma e penso que esta terceira vaga terá trazido algum bom senso a quem dizia que isto não interessava nada, que era só um problema dos velhinhos.

Continuou a existir a resistência ao confinamento, o contrapeso com o que se sacrifica os mais novos.

Percebo que um empresário que está a ser duramente penalizado acredite em tudo no contexto da sua revolta. Não percebo é que pessoas com responsabilidade na área médica possam desvalorizá-lo. Vivemos uma situação grave, ainda estamos longe de ter a pandemia controlada e temos de ter muita calma e paciência. E se esta vaga nos mostrou que qualquer um pode ir, mesmo os velhinhos não são uma coisa indistinta sem rosto, são os meus avós, os meus pais. São mais de 18 mil famílias que perderam alguém.

Como vê o apelo feito esta semana para se reabrirem as escolas no início de março? Dos intensivistas ficou o alerta que é cedo, mas será possível manter o país confinado até depois da Páscoa?

Agora, é claramente cedo. Enquanto não tivermos claramente implementada uma estratégia de testagem e rastreio de contactos de baixo risco, mudarmos o chip e começarmos a criar essa dinâmica, não se pode desconfinar sob risco de isto recrudescer de uma maneira exuberantíssima. Se testarmos nas indústrias e escolas que vão reabrir, creio que será possível começar a desconfinar aos poucos. Agora, começar a deconfinar sem capacidade de rastreamento e testagem seria brincar com o fogo, é esperar que Nosso Senhor venha à Terra e nos projeta. Não há milagres. O vírus esta aí, com elevada contagiosidade, há novas variantes e se não tivemos cuidado no reabrir vai dar asneira. É isto que tem de ficar claro.

Garantindo isso, as escolas para os alunos mais novos poderiam abrir no início de março?

Logo no início de março não acredito, uma semana é pouco tempo para mudar o chip. A meio de março talvez. O CDC fala em decisões interinas. As decisões políticas também têm de ser assim, têm de ter uma enorme capacidade de se adaptarem e reverem constantemente em função da situação. Não tenho dúvidas de que vamos conseguir fazer um desconfinamento sensato, estamos muito escaldados. Tenho a certeza que nenhum membro do Governo esquecerá este período negro.  Agora, temos de perceber onde estamos em cada momento. No Dubai, onde estou neste momento, são 7 milhões de pessoas, fazem-se 150 mil testes por dia e têm 270 novos casos por dia, com seis mortes por dia. Dir-se-á ‘é um país rico’, mas esta é a estratégia.

Foi em trabalho?

Viemos abrir um laboratório da Unilabs.

Que vida encontra nas ruas?

Estão mais folgados mas é uma nova normalidade. Têm 53% da população vacinada mas as pessoas andam de máscara, há dispensadores de álcool em todo o lado, os transportes estão pouco cheios. Não vamos voltar já à normalidade. No restaurante onde estavam doze estão seis. No elevador vão duas pessoas. 

Ao longo dos últimos meses vimos algumas situações contraditórias com a testagem: políticos testados quando à partida não teriam essa indicação pelas orientações, testes repetidos, os casos do futebol, com equipas que continuavam a jogar apesar de haver elementos infetados. Não houve demasiada informação contraditória?

Hoje sabemos que um doente infetado durante 90 dias não deve repetir o teste, porque pode vir falsamente positivo. Penso que no futuro será mais de 90 dias. Esse é um dos aspetos. A evidência vai-se ganhando ao longo do tempo. Depois é importante nunca esquecer que os testes, como todos os testes médicos, tem uma especificidade que nunca é de 100%.

Mas o caso do Presidente da República, que testa positivo e depois negativo. Não devia ser explicado para as pessoas perceberem o que está em causa e não pensarem que podem repetir testes?

Penso que nesse caso foi justificado com a colheita, são coisas que podem acontecer. O que posso dizer da experiência da Unilabs é que temos uma sensibilidade de 94%, ou seja 6% dos testes que fazemos são falsos negativos. E depois há 2% de falsos positivos. Isto tudo é inerente à técnica. Cabe ao médico que segue o doente valorizar ou não o resultado. A medicina não é uma ciência exata. Podemos ver uma imagem num TAC cerebral que sugere isto ou aquilo mas um exame auxiliar de diagnóstico é isso mesmo, não é um diagnóstico puro e duro. Em tempo de pandemia, criam-se orientações sobre o isolamento a testagem a partir da evidência estatística. Ao longo do tempo podem sofrer alterações mas que são o princípio geral em termos de saúde pública, mas haverá sempre casos diferentes.

A Unilabs ficou debaixo de fogo quando o Sporting questionou os resultados de dois jogadores. O que se passou ao certo?

Fizeram o primeiro teste connosco e repetiram em dois laboratórios distintos. Geralmente, quando há um resultado que não é esperado, pedem-nos para repetir o teste. O Sporting não entendeu assim. Cada laboratório é obrigado a notificar os resultados dos testes que faz. A polémica no futebol é o que é. E penso que ao longo deste período houve um grande reforço das equipas clínicas dos clubes e mesmo da parte da DGS houve muito rigor nas decisões que envolveram o futebol. Esses dois jogadores não jogaram e era um jogo importante. Pontualmente há umas picardias e houve umas que transbordaram para cima do laboratório, mas em todos os momentos houve respeito pelas normas.

O futebol não foi privilegiado nas regras? Vimos equipas a jogar quando já havia muitos jogadores infetados, os colegas não deviam fazer isolamento?

Os futebolistas fazem testes duas vezes por semana, a expensas do clube. Creio que foi importante proporcionar futebol aos portugueses neste período e que a DGS agiu com muito rigor, por vezes sem ser popular. Sobre essa situação com o Sporting, na altura em que estavam a morrer tantas pessoas por dia, descredibilizar os testes não me pareceu sensato. Mas sabemos que há uma irracionalidade no futebol impressionante. O lado emocional é tão grande que o lado racional fica diminuído.

O presidente do Sporting anunciou uma queixa na Ordem. Surpreendeu-o?

Evidente que acho que foi profundamente insultuoso. Não sei como será tratado mas temos uma pandemia em curso e isso é o importante. Na primeira fase fiz um artigo para uma revista norte-americana a elogiar o milagre português e que gostava de escrever outro a elogiar o nosso desconfinamento depois desta experiencia tão traumatizante.

Não foi esse milagre a fazer a baixar a guarda nesta vaga?

A primeira vaga foi um sucesso porque confinámos cedo. Vimos o primeiro-ministro, António Costa, a bater o pé à Holanda e à Bélgica por não terem uma postura de solidariedade, um gesto muito nobre. Depois houve um desgaste, não só psicológico mas económico, que poderá ter contribuído para que as decisões não fossem mais cautelosas. Mas não tenho dúvidas de que tudo o que vivemos vai aguçar o engenho e que as coisas vão correr bem.

É um otimista.

Quem trabalha em cuidados intensivos e não é otimista acha que nenhum doente vai sobreviver. Graça a deus a maioria sobrevive. Mas não é um otimismo demasiado generoso. Acredito apenas que aprendemos com as coisas. Toda a gente percebe que o país tem de desconfinar, precisamos de um desconfinamento muito bem feito e acredito que vamos ter motivos para nos orgulharmos outra vez.

Falou-se de sofrimento ético nos hospitais. Que marcas ficam nos profissionais de saúde?

Marcas de muitas horas de trabalho, muitas horas roubadas às famílias. Houve momentos de desespero, de medo também no início. Mas há uma consciencialização maior do serviço. Há uma sensação de dever cumprido e isso é reconfortante. Se ficam marcas para o futuro, desde logo acho que todos interiorizámos que a qualquer momento pode haver uma pandemia. Já houve várias ameaças neste quartel de século, daqui a dois ou três anos podemos ter outra e temos de refletir sobre uma nova bioética social. Se ficam marcas psicológicas, não sei.

O que é mais angustiante?

Ver a progressão de contágios, o andar no fio da navalha. Pegar num turno com duas vagas e poderem aparecer quatro doentes, isto claro que gera ansiedade e logisticamente não é fácil, porque mesmo se é possível transferir o doente é preciso acompanhar o doente. Talvez pudesse ter havido uma gestão mais centralizada das vagas desde o início, mas transferir um doente crítico é uma decisão difícil, comporta riscos. Não é só pedir uma ambulância. Já tive transportes em que o doente parou. Ter de parar a ambulância na autoestrada e fazer uma reanimação é um momento de stresse.

Com os anos, torna-se mais fácil gerir as emoções no momento em que o doente para?

Por mais experiente que o intensivista seja é um momento sempre intenso. Quando conhecemos o doente é mais fácil. O que dá mais ansiedade é quando somos chamados a uma paragem por exemplo de madrugada no hospital e não conhecemos o doente, não sabemos exatamente como estava, se tem uma doença oncológica avançada sem qualquer perspetiva terapêutica e que nem seria para fazer reanimação. Nessas circunstâncias reanimamos, e seguramente fazem-se reanimações em excesso por obstinação terapêutica. Há decisões que são fantásticas, que parecem milagres. Outras estamos ali 30, 40 minutos, conseguimos e é mágico mas depois é preciso de ver as sequelas. Os procedimentos para reanimar estão muito protocolados, quase com o check-list de um avião, mas qualquer um de nós tem o coração a bater mais depressa, seca a boca, às vezes gritamos uns com os outros. Fisicamente é muito intenso, um trabalho de equipa.

Falou das reanimações em excesso,  uma das suas reflexões ao longo dos últimos anos. É uma dificuldade da medicina em assumir o fim?

Seria importante haver indicações mais explícitas nos processos clínicos por parte dos médicos assistentes, para se evitarem situações em que deveria ocorrer a morte natural. E que os médicos sentissem esse dever como um cuidado tão importante como operar  um doente. Na dúvida, reanimamos sempre. Agora, se um médico segue um doente que tem uma doença oncológica recidivante, que esgotou todo o tipo de estratégias terapêuticas, deve estar explicitada a indicação de não reanimar, o que diria que não acontece em 50% dos casos.

Não é fazerem de Deus?

É fazer de médico. Se uma doente tem um tumor da mama que já recidivou, sem possibilidades de tratamento, não tem indicação para reanimação. Em situações que clinicamente já eram irreversíveis, isso tem de estar explicitado e conversado. Se não quando chega uma equipa de reanimação, reanima e isso é um mau serviço que se presta ao doente.

Foi aprovada a lei da eutanásia. É por princípio contra, mas como viu as dúvidas colocadas pelo Presidente? Acha que os critérios são vagos?

Têm de estar claramente estabelecidos e naquela lei não estão. Não digo que houve má fé, mas que a lei não tem objetividade não tem. Há coisas subjetivas, mas outras que seriam objetivas, como os diagnósticos. Fala-se de sofrimento insuportável, lesão definitiva de gravidade extrema... É preciso esclarecer cada conceito, os médicos não são juristas.

É contra a eutanásia como ato médico, mas aceitaria algum tipo de enquadramento?

Para já, esperava algo com mais clareza. Deixar uma lei cheia de indetermináveis dá para tudo. E depois há a questão do acesso a cuidados paliativos: uma pessoa ao ler a lei parece que existem as duas coisas, quando não existe ainda uma cobertura de cuidados paliativos para todos os doentes. É uma ilusão e para mim o projeto falha por isso. Falar de morte medicamente assistida em si é uma falácia. Todas as mortes deviam ser assistidas e não são. A linguagem devia ser clara e não é: o que se oferece ali é a morte. É inaceitável que seja um ato médico. É um retrocesso civilizacional.

Mas viu situações de sofrimento insuportável? Situações em que compreenda que o doente tenha essa vontade?

Não tenho essa experiência clínica. Sou médico há 30 anos e nunca tive nenhum doente que me pedisse para morrer. São situações tão marginais que creio que esta forma de legislar não serve. Tenho a certeza absoluta de que o médico não deve fazer eutanásia. Que o Estado possa dispensar medicação é outra coisa, mas mesmo assim não creio que alguém possa ficar orgulhoso com isso. Temos uma sociedade envelhecida, com uma elevada carga de doença e ao longo do acompanhamento dos nossos doentes temos de fazer o planeamento antecipado de vontades. É por isso que nos devíamos bater. Estar a sujeitar um doente a um tratamento que não quer é má prática médica. Deve poder ter uma morte natural, com conforto. E para isso tenho de ter uma pratica clínica com um planeamento antecipado de vontade, confrontá-lo com o que é previsível na progressão da sua doença e dar-lhe tempo para pensar no que quer e não quer no fim de vida. Assim é uma solução fria.

Foi uma medicina paternalista ao evitar de alguma forma esse diálogo sobre as vontades do doente a conduzir a este ponto?

Talvez os médicos tenham alguma responsabilidade mas recuso que sejam os grandes responsáveis. Temos uma sociedade em crise de valores, perdeu-se o sentido de família e as pessoas morrem objetivamente sós. Nesse contexto tomam-se decisões desesperadas. Agora, o que vemos da rampa deslizante na Bélgica e Holanda é que a eutanásia não trouxe nada de novo a essa solidão. É a terceira causa de morte na Holanda... Se a pessoa tiver noção que tem direito a todos os cuidados que quer e que não lhe será feito o que não quer, uma traqueotomia, que vai ficar ligado a um ventilador, acredito que a questão não se coloque. Haverá sempre quem não queira e nessas situações que o Estado faculte a medicação. Fazer da eutanásia um ato médico não é razoável. E devo dizer que me fez impressão que em plena de pandemia finalmente se concluísse o processo. A mensagem da política é o que é, mas achei profundamente desajustado. Evidente que está aprovado, será regulamentado, com mais ou menos ajustes, mas parece uma agenda quase alheada da realidade, que foi dramática.

Neste momento, que situação encontra na unidade? Tiveram muitos doentes covid?

Tivemos alguns, as instituições mais antigas não conseguem tão facilmente ter os dois circuitos. Tivemos doentes de legionela do surto que houve aqui no Norte. E agora vemos o que se vê sempre:_doentes graves a chegar e equipas a tentar pô-los bem para poderem voltar. É a rotina dos cuidados intensivos. E há uma coisa que é importante que se diga: os intensivistas são pessoas privilegiadas nos hospitais. Temos todos os meios técnicos e humanos para tratar muito bem os doentes enquanto a maioria dos outros serviços hospitalares não têm tantos, há enfermarias mais sobrelotadas, mais desfalcadas.

Acaba por ser uma metáfora de como vivemos: no limite, dá-se tudo.

É um bocadinho, talvez porque não há hipótese de uma segunda oportunidade. Ou temos os meios ou não temos.

Como mudar também esse chip?

É o desafio. As instituições refletem a nossa maneira de estar, aquilo a que damos valor. Mas há coisas interessantes, hoje toda a gente sabe o que faz um intensivista, existe uma maior ideia do funcionamento dos hospitais.

Qual é a definição que lhe agrada mais de cuidados intensivos?

São um serviço ao serviço de todos os outros. Os doentes não são nossos. São da ortopedia, um traumatizado que complicou. Da medicina interna, uma pneumonia que complicou. Há uma série de definições teóricas, a especialidade que suporta as funções vitais, mas no fundo somos a última linha.

A que devolve a vida?

Somos só médicos, não temos essa capacidade. Não é o nosso papel.

Mas ao fim de 30 anos fica mais surpreendido com a fragilidade ou com a resistência?

Já disse que sou otimista. Que estamos cá num momento e no outro podemos deixar de estar é assim a vida, mas não é a norma. Somos resistentes.