Em março de 2020, quando o país confinou pela primeira vez, Constantino Sakellarides falou-nos nos desafios da pandemia, da necessidade de planeamento racional e de como, na gestão de uma crise de saúde pública, se colocavam dois caminhos: “É isto que temos pela frente: perceber se a forma como vamos enfrentar isto deve acentuar impulsos autoritários e, se sim, se conseguimos sair bem deles ou se a forma como enfrentamos isto consegue acentuar formas de sermos mais inteligentes”. Em vésperas do dia “libertação”, agora com a tónica na responsabilidade individual, o professor jubilado da Escola Nacional de Saúde Pública e ex-diretor geral da Saúde insiste que é preciso avaliar o que se aprendeu e mudar o modelo de governação de um registo mais reativo para um planeamento estratégico. Acredita que um vírus endémico, que virá somar-se à gripe sazonal, deve levar a uma comunicação que permita à população ter noção do risco a nível local e adotar as medidas mais adequadas para se proteger a si e aos seus, mantendo máscaras e medidas de distanciamento nos períodos de maior incidência de doenças respiratória no inverno. Nesse sentido, as restrições acabam, mas a ideia de que se pode prevenir é para continuar, defende. Ou adaptando a famosa frase de Mark Twain: as notícias de libertação podem ser “manifestamente exageradas”.
Com que perspetivas encara esta última etapa de levantamento das restrições da covid-19 esta sexta-feira?
A situação é interessante e perigosa por várias razões. A primeira e para mim a mais importante é pensarmos: “Por que nos custa tanto aprender?” Para sermos justos, a melhor síntese do que se passou será dizer que fizemos o melhor que podíamos com os instrumentos que tínhamos. Simplesmente os instrumentos não eram grande coisa. E portanto a pergunta que vem logo a seguir é que, não sendo grande coisa, e tendo isso sido verificado noutros momentos recentes do país, como na última crise financeira com o impacto que teve nos mais vulneráveis e na saúde, é “porque é que é tão difícil aprender”. E o que temos ainda hoje é que qualquer tentativa de crítica no sentido de aprendizagem nem sempre é valorizada. Há uns meses, quando o Observatório Português dos Sistemas de Saúde apresentou o seu relatório anual, que fazia algumas críticas ao planeamento, ao processo de aconselhamento científico do Governo, à necessidade de uma estratégia de saúde pública a dois anos, foi recebido com desconfiança. Com desconfiança do poder e com incomodidade da comunicação social, que também tem estado numa de que não vale criticar a fundo. Conseguirmos pensar em porque é que não aprendemos tem a ver com a resposta à pandemia mas a montante tem a ver com a nossa incapacidade de transformarmos o Serviço Nacional de Saúde.
E quais são as razões?
Penso que essa é a análise importante a fazer. Acontece porque estamos a tentar governar o mundo com instrumentos do mundo antigo. O mundo atual é mais complexo, exige maior integração, um conhecimento e uma inteligência mais distribuída, e portanto não se pode governar com os instrumentos de há 40 anos, que sem ter isto em conta não promovem mudança na sociedade e nas instituições.
Em que áreas vê isso acontecer?
Um dos grandes desafios do nosso Serviço Nacional de Saúde hoje é o envelhecimento da população, de longe. Quem consegue responder ao envelhecimento, consegue responder ao resto. Porque é que não conseguimos fazer uma coisa indispensável para responder ao envelhecimento que é a integração de cuidados, cuidados de saúde, respostas sociais, respostas de proximidade? Lembro-me de há 14 anos discutir numa mesa de café com o deputado João Semedo um diploma que veio a ser aprovado em 2007 e que foi a Carta dos Direitos de Acesso aos Cuidados de Saúde, que falava dos tempos máximos de resposta garantidos. O que essa lei dizia era algo que era óbvio: não chega dar garantias genéricas, dizer que a Constituição diz que a pessoa tem acesso universal e gratuito à saúde quando na realidade não tem. Essa lei o que veio dizer é que temos de passar de um princípio geral para garantias em que anualmente cada estabelecimento fixa os seus tempos de resposta. Mas a ideia era haver a promessa de ir melhorando esses tempos de resposta. Porque é que essa lei desapareceu em combate? Diria que por duas razões: do lado da esquerda, têm medo que enfraqueça o SNS, porque a lei também diz que sempre que a capacidade estiver esgotada deve haver referenciação para o setor privado ou para o estrangeiro. Do lado da direita, pensam que a lei bem feita favorece o SNS, o que também é um pressuposto enviesado. Portanto temos uma lei feita há 14 anos que já previa à integração de cuidados e que o Parlamento deixou desaparecer.
E os doentes esperam.
A integração tem a ver com ainda mais questões, como o seguimento do doente. O doente vai ao médico e o médico diz-lhe que é para fazer uma colonoscopia. No momento em que sai da porta, o sistema desapareceu, anda com o papel na mão a ver quem a faz, não havendo um acesso estimado, planeado de onde a pessoa vai fazer o exame e quando tem seguimento do seu caso. Outra razão de fundo para a dificuldade em transformar o SNS tem sido a saída de profissionais. Há uns tempos houve um hospital que mandou uma comunicação aos médicos de família a informar que a partir do próximo mês não teriam resposta a problemas de retina. Ponto final. Não tendo oftalmologistas, não podem, mas isto revela falta de uma estratégia, tinha de estar prevista uma resposta para aqueles doentes. O SNS tem sido insensível às queixas dos profissionais de saúde e um processo de descontentamento que se arrasta. Com esta hemorragia, torna-se mais difícil pensar na integração de cuidados.
E depois há a componente social, de que todos os anos se ouve falar com mais premência nesta altura, com internamentos por motivos sociais a ocupar camas nos hospitais. Percebe que continuem a somar-se esses casos nos hospitais?
É um problema com várias dimensões. Há uns anos estive no hospital e estava um senhor ao pé de mim, a beber o seu chá. Vem uma enfermeira, diz que já conseguiram localizar os familiares e que dali a pouco vêm buscá-lo. Respondeu-lhe:_“Deixe-os lá, estou aqui muito bem”. Não havendo uma ligação com os serviços sociais mais consolidada, respostas de proximidade, temos um crescendo de casos sociais e há muita literatura de como isso se pode alterar. Um outro ponto importante é a necessidade que temos de valorizar a governação clínica no dia a dia das instituições, que visa assegurar que os cuidados que estão a ser prestados estão a responder às necessidades das pessoas e com bons resultados. Que avaliação é feita de resultados em saúde seja no público ou no privado? Simplesmente não existe. Para tudo isto precisamos de melhor sistemas de informação e de uma governação que não seja a apriorística. No mundo real, as reorganizações têm de seguir a avaliação do que está a ser feito, dos resultados e do que se pretende atingir, não se reorganiza porque se acha que fazendo assim ou assado seria melhor, isso é conversa de chacha. A abordagem de todas estas questões tem de ser simultânea e nenhuma tem resposta sem um modelo de governação que conseguia gerir tudo isto. A governação atual não tem essa estrutura e não tem uma visão estratégica e quando isso não existe normaliza-se, decreta-se, e no mundo atual, com os desafios que tem, isso não funciona.
Discute-se ciclicamente mas a mudança vai-se adiando ou é lenta.
Sim. Há um livro que li recentemente que se chama Uma Teoria da Democracia Complexa, de Daniel Innerarity, que faz essa síntese de que no fundo não podemos governar de uma forma simplória um mundo complexo. E um dos nossos problemas é que continuamos a ter uma governação incapaz de fazer estas coisas. Não são as pessoas, é o modelo de governação que está errado, que é difícil mudar mas que tem de mudar e começa por perceber porque é que não conseguimos aprender, planear. Continua a faltar análise que leve a uma prática de transformação das instituições. Uma coisa foi construir há 45 anos o SNS, dizer “crie-se”, outra coisa é qualificar e requalificar instituições que já existem. Não se fazem as coisas da mesma maneira e num mundo mais transversal é importante uma inteligência mais distribuída, que levará a melhores serviços e a melhor economia. O Estado que disciplina, que manda, foi uma grande invenção, mas hoje precisamos de um Estado diferente e se há setor onde se tudo se tornou mais complexo e premente é a Saúde. Continuamos a ter um Estado um pouco marreta, antiquado. E há um ponto que me parece importante: o setor público em relação ao setor privado e social vive como que com medo, reativamente, e não pode. Tem de ser uma prospetivo, proativo. Tem de se criar uma plataforma de colaboração, negociada, para um, dois anos, em função do que é necessário. Se aceitamos que temos um setor misto, em que as pessoas vão a cuidados de saúde no setor público, privado e social, temos de planear isso e regular o sistema de saúde como um todo. Não se pretende que o setor público mingue, mas é preciso regular todo o sistema e isto é sempre interpretado como algo ideológico quando não tem nenhuma razão para o ser.
Naqueles primeiros dias em que confinámos em março de 2020, dizia que perante a ameaça havia duas direções: uma mais autoritária e outra em que, coletivamente, tentávamos ser mais inteligentes nos nossos comportamentos e decisões.
No fundo é disso que continuamos a falar.
Vê esse segundo caminho mais presente nestes mais recentes apelos à responsabilidade individual?
A questão é que isto não pode ser sequencial. Não se pode dizer “agora mandamos nós” e depois “agora é convosco” e depois “agora mandamos nós”. Não faz sentido. Há coisas que o poder faz, determina, mas numa resposta à pandemia como noutra qualquer situação as coisas não são interiorizadas se não houver uma distribuição da responsabilidade. No processo agudo de medo, excesso de mortes, a epidemia a subir, é evidente que alguém tem de tomar as rédeas e definir regras, mas isso são períodos curtos. Fora desses períodos curtos tem de haver simultaneamente um enquadramento de autoridade e, ao mesmo tempo, espaço para as decisões de cada um na gestão do risco nos seus espaços de convivência. E aqui continuamos a ter um problema: ainda hoje não temos a informação necessária para gerir esse risco. Isso parece que foi esquecido porque estamos numa fase heroica, correu tudo bem, mas essa informação vai continuar a ser necessária.
Que informação devia ser partilhada?
Em primeiro lugar, conseguirmos perceber qual é o padrão de transmissão. Isto aplica-se a esta doença e a qualquer outra doença transmissível, em particular às doenças respiratórias. Uma coisa é eu ter 100 casos que resultam de surtos em três empresas, outra é eu ter 100 casos em que o vírus circula livremente na comunidade e não há ligação entre eles. Na primeira situação não fico muito preocupado e não altero muito a minha vida, aquelas pessoas estão identificadas. No segundo altero. Dar informação sobre incidência serve para muito pouco se não soubermos qual é o padrão daqueles casos.
Serve para comparações internacionais e ver a tendência a nível geral?
Sim, mas para as pessoas é uma informação muito pouco precisa. Além disso, é preciso perceber o que significa essa incidência que me dão: resulta de que testagem? Foram testados contactos de doentes, foram feitos rastreios nas populações mais vulneráveis, além disso houve rastreios aleatórios para ver onde o vírus anda a circular? E depois é preciso saber a taxa de positividade nestes três níveis. Se for 2% de positividade entre contactos de doentes, fico preocupado mas não é muito, é expectável, mas se subir ficarei mais e se subir nas pessoas mais vulneráveis e mais frágeis mais e aleatoriamente significa que o vírus está mais disseminado. E sabendo isto, a pessoa consegue incorporar essa informação na forma como gere o risco no seu dia-a-dia e a sua convivência com família e amigos. Além disso é preciso perceber se a informação está atualizada, se os inquéritos epidemiológicos estão a ser feitos ao dia. Nos períodos mais agudos, houve atrasos de mais de uma semana. Se souber que os inquéritos estão atrasados, o que isso me diz é que a incidência a 14 dias que me estão a dizer hoje pode estar sobrestimada e nesse caso ponho-me a pau. E por fim saber qual é o nível de resposta nos serviços de saúde perto de mim, se estão a responder, se não estão conseguir responder a tudo. Se a ameaça parecer pequena mas o serviço de saúde já não está a responder, a ameaça é grande. Ter acesso a esta informação no mundo moderno tem de ser obrigatório, não pode ser opcional, porque é informação que existe. Se não existisse ainda era como o outro, mas existe e temos direito a ela. E por isso é que no relatório que apresentámos em junho no Observatório Português dos Sistemas de Saúde apontávamos para todos esses aspetos, a necessidade de planear, rever o modelo de aconselhamento científico e reforçar o acesso a informação de risco à população.
Defendiam na altura que fosse disponibilizada informação ao nível da freguesia, o que só foi feito em alguns municípios.
Sim e todos esses aspetos seriam sinais de aprendizagem de que estamos à espera.
Também naqueles primeiros dias de confinamento em março, dizia que íamos ter de conseguir não embirrar uns com os outros. De uma fase mais solidária, a sociedade polarizou-se bastante nos últimos meses em questões como as regras que estavam a ser seguidas. Que leitura faz dos diferentes estados de espírito por que fomos passando?
Acho que socialmente houve uma grande aprendizagem. As pessoas perceberam a pandemia, perceberam o que podiam fazer, perceberam que a vacina é um instrumento poderosíssimo mas não dispensa outras precauções, perceberam o que funciona e não funciona, perceberam que o distanciamento e a máscara têm valor e usaram-na, umas vezes mais outras vezes menos e naturalmente com algumas exceções. Agora todas estas aprendizagens arriscam não ser consolidadas se não houver uma comunicação de risco mais evoluída, reforço das equipas de saúde pública que foram sendo os parentes pobres de todas as reformas e a tal governação estratégica.
Chegados aqui, estamos no fim da pandemia? Há um artigo de um dos cientistas que sequenciou nos anos 90 o vírus da pandemia de 1918 e que concluiu que vírus da gripe que circulam hoje foram descendendo desse vírus, comparando-o ao que poderá acontecer com o Sars-Cov-2. Vamos ter uma covid-19 sazonal como a gripe?
Não sabemos ainda bem o que vai acontecer e quando não sabemos falamos em cenários. Há vários cenários mas praticamente todos dizem que o vírus vai continuar por aí, não vai ser erradicado. Pode ser controlado, mas é difícil que seja erradicado. Pode acontecer um incidente na sua evolução genética que leve a estirpes inviáveis, mas isso é pouco frequente. Portanto os cenários práticos em cima da mesa são cenários que apontam para uma situação endémica, em que o vírus não desaparece, e uma endemia é uma coisa semelhante ao que acontece na gripe: as infeções reacendem quando as condições são mais favoráveis, não reacende com a mesma virulência do que acontecia na fase pandémica mas ainda magoa. E portanto temos de nos proteger. Há um elemento positivo nestes cenários que é o grande desenvolvimento que a ciência da vacinação sofreu no último ano e meio. Não só temos vacinas mais sofisticadas mas temos vacinas que, pela sua tecnologia, são mais facilmente adaptáveis a novas variantes do que as vacinas anteriores. E, por exemplo, se compararmos a efetividade da vacina da gripe com a efetividade da vacina contra o coronavírus pandémico temos uma vacina mais eficaz contra a coronavírus do que contra a gripe, seja pelo tipo de tecnologia seja pelo tipo de vírus, que tem uma menor taxa de mutação que o vírus da gripe. Agora este vírus provavelmente vai fazer parte de um conjunto vasto de vírus que reacendem no outono e no inverno e que provocam com frequência uma desorganização no Serviço Nacional de Saúde e um aumento de óbitos nos mais vulneráveis.
Somando-se ao que se via já nas épocas de gripe, com uns anos com maior excesso de mortalidade que outros.
Uma das coisas que a pandemia nos ensinou foi que levávamos a gripe sazonal de uma forma demasiado ligeira. Mostrou que se tivermos algum cuidado quando a transmissão é alta, com medidas simples de distanciamento, lavar as mãos e usar uma máscara, podemos não ter gripe ou ter menos gripe. Não ter gripe ou outras complicações respiratórias com incidências muito elevadas permite-nos não desorganizar o SNS, não termos aquela confusão que se vê muitas vezes no inverno e não encurtar vidas da forma como a gripe tem encurtado. E aqui volto à questão da informação: as epidemias são fenómenos locais, não são fenómenos globais nem nacionais nem regionais. São fenómenos locais que se expandem. E nesse sentido não interessa às pessoas saber o momento em que a gripe está acima da linha e atinge o pico em Portugal, interessa conseguirem saber como está nas suas comunidades. Se souberem isto, sabem que em alguns períodos do ano em que têm de ter mais cuidado, podem usar máscara nessas semanas, aumentam o trabalho à distância, as empresas podem usar um termómetro à entrada para ver a temperatura.
São medidas que deviam continuar a ser usadas nos invernos?
Sim e com muito mais rigor do que fizemos no passado. Por outro lado temos de pensar a médio e longo prazo nas cidades em função do que aprendemos e aí estou um bocado desanimado, porque parece estar tudo a voltar ao normal. Sinto que há mais trânsito hoje do que havia antes da pandemia, não sei se é impressão, mas parece que desatou tudo a viver como antes. Temos de aproveitar estes desafios, não só a vacina, mas tudo o que aprendemos que não resulta e afeta a qualidade de vida das pessoas para perceber que não há razão, ainda mais no inverno, para irmos todos aos mesmos sítios ao mesmo tempo, irmos todos aos serviços de saúde ao mesmo tempo ou trabalharmos todos ao mesmo tempo. Podemos pensar em formas que permitam modelar o tráfego, as distâncias e as relações, mantendo-se com a qualidade necessária mas sem correr riscos desnecessários especialmente em períodos em que sabemos que existem mais riscos em termos de saúde pública.
Falar de dia de libertação pode não captar bem a ideia.
Há aquela frase famosa e acho que se aplica: o dia da libertação “foi manifestamente exagerado”. Claro que temos de viver, não podemos andar escondidos da vida e a libertação é necessária no sentido em que temos de viver – viver profissionalmente, pessoalmente e afetivamente. O programa de vacinação correu muitíssimo bem e é uma vantagem tremenda ter a população no país com esta elevada cobertura vacinal mas temos de conseguir compreender o ponto em que estamos e aprender com que o que correu menos bem, sem agressões, sem críticas, sem andar sempre a assacar culpas, simplesmente vendo que o mundo que temos hoje tem desafios que não se resolvem assim. Atualizar o modelo de governação para os nossos dias é uma discussão essencial para o pós-pandemia.
